Revisión
Resumen de las evidencias científicas de la eficacia del ejercicio físico en las enfermedades cardiovasculares
A summary of evidence of the effectiveness of physical exercise on cardiovascular diseases
Um resumo da evidência científica da efetividade do exercício físico nas doenças cardiovasculares
J.F. Aramendi a , , , J.I. Emparanza b
a OSASUNKIROL, Salud y Deporte, Polideportivo Hondartza, Hondarribia, España
b Unidad de Epidemiología Clínica, CASPe, CIBER-ESP, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
Recibido 01 julio 2014, Aceptado 24 febrero 2015
Resumen

Las enfermedades cardiovasculares son las más prevalentes en la sociedad occidental. En las últimas décadas, innumerables publicaciones informan del poder terapéutico del ejercicio físico (EF) en estas patologías. El objetivo de este trabajo ha sido buscar, valorar y resumir los resultados de las mejores pruebas científicas publicadas, sobre el efecto del EF, en la mortalidad y morbilidad de pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, claudicación intermitente e ictus. Se buscaron revisiones sistemáticas en Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews y Database of Abstracts of Reviews of Effects. Se concluye que, tanto el entrenamiento aeróbico, como el de fuerza son seguros y eficaces en la disminución de la mortalidad y morbilidad en la mejora de algunos signos y síntomas, y en el incremento de la función física en enfermos cardiovasculares.

Abstract

Cardiovascular diseases are among the most widespread in Western culture. In recent decades, numerous publications have assessed the effectiveness of physical exercise (PE) in these pathologies. The aim of this study was to search for, evaluate and summarize the results of the most conclusive scientific evidence published on the effectiveness of PE on mortality and morbidity in patients with coronary artery disease, heart failure, hypertension, intermittent claudication, and stroke. We searched for systematic reviews in Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effects. In conclusion, both aerobic and strength training are safe and effective in reducing mortality and morbidity, improving signs and symptoms, and increasing physical function in patients with cardiovascular disease.

Resumo

As doenças cardiovasculares são as mais prevalentes na sociedade ocidental. Nas últimas décadas, inúmeras publicações informaram o poder terapêutico do exercício físico (EF) nestas patologias. O objetivo deste trabalho foi procurar avaliar e resumir os resultados das maiores evidências científicas publicadas sobre o efeito do EF na mortalidade e morbidade de pacientes com doença coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, claudicação intermitente e ictus. Foi realizada uma busca por revisões sistemáticas nas seguintes bases de dados: Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews y Database of Abstracts of Reviews of Effects. Conclui-se que tanto o treinamento aeróbico como o de força são seguros e eficazes na diminuição da mortalidade e morbidade, na melhora de alguns sinais e sintomas, e no incremento da função física em enfermos cardiovasculares.

Palabras clave
Medicina basada en la evidencia, Revisión sistemática, Enfermedades cardiovasculares, Ejercicio aeróbico, Ejercicio de fuerza
Keywords
Evidence-based medicine, Systematic review, Cardiovascular diseases, Aerobic exercise, Strength exercise
Palavras-chave
Medicina baseada em evidências, Revisão sistemática, Doenças cardiovasculares, Exercício aeróbico, Exercício de força
Introducción

En 1968 Kenneth H. Cooper escribía en su libro AEROBICS Ejercicios aeróbicos «Hasta ahora, ni el mejor libro de ejercicios, ni siquiera su médico, podían responder a la pregunta: ¿Qué clase de ejercicio, y cuánto, mejorará mi salud y protegerá mi vida» 1 . Desde entonces, son muchas las publicaciones que se han centrado en los efectos de diferentes tipos de ejercicio en distintas enfermedades crónicas. Los médicos disponemos ya de una importante herramienta terapéutica y preventiva que es el ejercicio físico (EF), y que debemos saber manejar adecuadamente.

Actualmente la palabra evidencia es, sin duda, uno de los términos más utilizados en cualquier especialidad médica. Sin embargo, con demasiada frecuencia se utiliza para querer decir que, a nuestro juicio, nos parece que un hecho está lo suficientemente probado, sin hacer mención al tipo ni a la calidad de los estudios en los que basamos nuestras conclusiones. El Centro Oxford de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), propone 10 niveles de prueba científica (evidencia) y 4 grados de recomendación, dependiendo del tipo de pregunta planteada 2 .

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en los países occidentales 3 . Desde que, en los años 60, la movilización precoz y la actividad física empezaran a aplicarse en el tratamiento de la enfermedad coronaria (EC), las principales guías recomiendan el EF como uno de los pilares de la prevención secundaria de estas enfermedades 4–6 . Sin embargo, en la práctica clínica diaria, tanto el acceso de los pacientes como el manejo de este instrumento terapéutico por parte de los profesionales sanitarios son escasos.

El objeto de este artículo fue el de buscar, evaluar y resumir los resultados de las mejores revisiones sistemáticas (RS) sobre el efecto del EF en el tratamiento de diferentes enfermedades cardiovasculares, utilizando para ello la metodología de la MBE. Las enfermedades incluidas en este resumen fueron: EC, insuficiencia cardiaca (ICC), hipertensión arterial (HTA), claudicación intermitente (CI) e ictus, y se intentó responder a la pregunta: ¿cuál es el efecto de cualquier tipo de EF, comparado con otros tratamientos que no incluyen ejercicio, en la mortalidad o en la sucesión de nuevos eventos graves, en estos pacientes? Cuando no se encontraron datos de mortalidad o eventos graves se buscaron los efectos del EF en la tensión arterial (TA), en la capacidad física o de realizar las tareas diarias o en la calidad de vida.

Método

Se revisó la literatura científica, tratando de encontrar las mejores RS que abordaban la pregunta de investigación. Para ello, se diseñó una búsqueda exhaustiva de revisiones en las principales bases de datos, se evaluó la calidad de cada una de ellas seleccionando las mejores, y se resumieron los resultados en forma de número necesario a tratar (NNT), cuando fue pertinente.

La búsqueda de la literatura se realizó para cada uno de los temas según las estrategias de búsqueda que se muestran en la tabla 1. Las bases de datos consultadas fueron: Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Embase y Medline. El marco temporal de la búsqueda inicial fue desde el inicio de cada base de datos hasta 2012 y posteriormente actualizada hasta febrero 2014. La búsqueda fue realizada por una documentalista experta.

Tabla 1.

Estrategias de búsqueda de las enfermedades incluidas en esta revisión: enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, claudicación intermitente e ictus

Fuente  Estrategia de búsqueda 
Enfermedad coronaria
EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews desde 2005 hasta enero de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).mp. [mp=title, short title, abstract, full text, keywords, caption text] (1714) 
2 ((coronary adj3 disease*) or (coronary adj3 syndrome*) or (Angina adj3 Pectoris) or (Myocardial adj3 Infarction) or (heart adj3 attack)).mp. [mp=title, short title, abstract, full text, keywords, caption text] (732) 
3 1 and 2 (254) 
4 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (422) 
5 ((coronary adj3 disease*) or (coronary adj3 syndrome*) or (Angina adj3 Pectoris) or (Myocardial adj3 Infarction) or (heart adj3 attack)).ti,ab,kw. (140) 
6 4 and 5 (9) 
EBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects hasta el primer trimestre de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).mp. [mp=title, full text, keywords] (1772) 
2 ((coronary adj3 disease*) or (coronary adj3 syndrome*) or (Angina adj3 Pectoris) or (Myocardial adj3 Infarction) or (heart adj3 attack)).mp. [mp=title, full text, keywords] (1195) 
3 1 and 2 (130) 
4 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (1042) 
5 ((coronary adj3 disease*) or (coronary adj3 syndrome*) or (Angina adj3 Pectoris) or (Myocardial adj3 Infarction) or (heart adj3 attack)).ti,ab,kw. (667) 
6 4 and 5 (35) 
Embase desde 1980 hasta la 4.a semana de 2012 1 ischemic heart disease/or acute coronary syndrome/or angina pectoris/or heart infarction/(272057) 
2 coronary artery disease/(128398) 
3 ((coronary adj3 disease*) or (coronary adj3 syndrome*) or (Angina adj3 Pectoris) or (Myocardial adj3 Infarction) or (heart adj3 attack)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] (354461) 
4 1 or 2 or 3 (444934) 
5 exp exercise/(164247) 
6 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] (428003) 
7 5 or 6 (428459) 
8 4 and 7 (42923) 
9 4 and 5 (15205) 
10 limit 9 to “reviews (maximizes specificity)” (115) 
Pubmed  systematic[sb] AND ((((((“Exercise”[Mesh]) OR “Sports”[Mesh]) OR “Exercise Therapy”[Mesh]) OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh]) OR (exercise* OR sport* OR (PHYSICAL NEAR ACTIVIT*) OR (PHYSICAL NEAR THERAP*) OR FITNESS OR (PHYSICAL NEAR EXERCISE*) OR (resistance NEAR train*))) AND (((CORONARY NEAR DISEASE*) OR (CORONARY NEAR SYNDROME*)) OR ((((“Coronary Disease”[Mesh]) OR “Acute Coronary Syndrome”[Mesh]) OR “Angina Pectoris”[Mesh]) OR “Myocardial Infarction”[Mesh]))) 
Insuficiencia cardiaca
EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews desde 2005 hasta enero de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (422) 
2 ((heart adj3 failure) or (cardiac adj3 failure)).ti,ab,kw. (73) 
3 1 and 2 (12) 
EBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects hasta el primer trimestre de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (1042) 
2 ((heart adj3 failure) or (cardiac adj3 failure)).ti,ab,kw. (219) 
3 1 and 2 (27) 
Embase desde 1980 hasta la 6.a semana de 2012 1 exp heart failure/(227209) 
2 ((heart adj3 failure) or (cardiac adj3 failure)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] (199220) 
3 1 or 2 (256523) 
4 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] (429403) 
5 exp exercise/(164788) 
6 4 or 5 (429864) 
7 3 and 6 (17286) 
8 limit 7 to “reviews (maximizes specificity)” (179) 
Pubmed  systematic[sb] AND ((“Heart Failure”[Mesh] OR (heart near failure) OR (cardiac heart failure)) AND (“Exercise”[Mesh] OR “Sports”[Mesh] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR exercise* OR sport* OR (PHYSICAL NEAR ACTIVIT*) OR (PHYSICAL NEAR THERAP*) OR FITNESS OR (PHYSICAL NEAR EXERCISE*) OR (resistance NEAR train*))) 
Hipertensión arterial
EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews desde 2005 hasta febrero de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (425) 
2 hypertension.ti,ab,kw. (203) 
3 (blood adj3 pressure).ti,kw. (58) 
4 2 or 3 (211) 
5 1 and 4 (11) 
EBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects hasta el primer trimestre de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (1042) 
2 hypertension.ti,ab,kw. (320) 
3 (blood adj3 pressure).ti,kw. (216) 
4 2 or 3 (417) 
5 1 and 4 (33) 
Embase desde 1980 hasta la 8.a semana de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] (430392) 
2 exp exercise/(165189) 
3 1 or 2 (430860) 
4 hypertension/(313464) 
5 blood pressure/or arterial pressure/(186381) 
6 (hypertension or (blood adj3 pressure)).ti,sh,kw. (395079) 
7 4 or 5 or 6 (513807) 
8 3 and 7 (32978) 
9 limit 8 to “reviews (maximizes specificity)” (231) 
10 from 9 keep 41,53,55,61-62 (5) 
Pubmed  systematic[sb] AND (((((hypertension[Title/Abstract]) AND blood pressure[Title/Abstract])) OR ((“Hypertension”[Mesh:noexp]) OR “Blood Pressure”[Mesh:noexp])) AND (“Exercise”[Mesh] OR “Sports”[Mesh] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR exercise* OR sport* OR (PHYSICAL NEAR ACTIVIT*) OR (PHYSICAL NEAR THERAP*) OR FITNESS OR (PHYSICAL NEAR EXERCISE*) OR (resistance NEAR train*))) 
Claudicación intermitente
EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews desde 2005 hasta enero de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (422) 
2 Intermittent Claudication.mp. [mp=title, short title, abstract, full text, keywords, captiontext] (65) 
3 (Intermittent adj3 Claudication).mp. [mp=title, short title, abstract, full text, keywords, caption text] (65) 
4 2 or 3 (65) 
5 1 and 4 (8) 
EBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects hasta el primer trimestre de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or(PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (1042) 
2 Intermittent Claudication.mp. [mp=title, full text, keywords] (51) 
3 (Intermittent adj3 Claudication).mp. [mp=title, full text, keywords] (51) 
4 2 or 3 (51) 
5 1 and 4 (19) 
Embase desde 1980 hasta la 8.a semana de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] (430392) 
2 exp exercise/(165189) 
3 1 or 2 (430860) 
4 exp intermittent claudication/(7387) 
5 (Intermittent adj3 Claudication).mp. (8380) 
6 4 or 5 (8380) 
7 3 and 6 (1772) 
8 limit 7 to “reviews (maximizes specificity)” (39) 
9 limit 7 to “reviews (best balance of sensitivity and specificity)” (338) 
10 limit 7 to “reviews (maximizes sensitivity)” (791) 
Pubmed  systematic[sb] AND ((((Intermittent Claudication)) OR (“Intermittent Claudication”[Mesh])) AND (“Exercise”[Mesh] OR “Sports”[Mesh] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR exercise* OR sport* OR (PHYSICAL NEAR ACTIVIT*) OR (PHYSICAL NEAR THERAP*) OR FITNESS OR (PHYSICAL NEAR EXERCISE*) OR (resistance NEAR train*))) 
Ictus
EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews desde 2005 hasta septiembre de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (450) 
2 (stroke or (cerebrovascular adj3 accident*) or (brain adj3 accident*)).ti,ab,kw. (279) 
3 1 and 2 (26) 
EBM Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects hasta el tercer trimestre de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).ti,ab,kw. (1137) 
2 (stroke or (cerebrovascular adj3 accident*) or (brain adj3 accident*)).ti,ab,kw. (473) 
3 1 and 2 (65) 
Embase desde 1980 hasta la 37.a semana de 2012 1 ((PHYSICAL adj3 ACTIVIT*) or (PHYSICAL adj3 THERAP*) or FITNESS or (PHYSICAL adj3 EXERCISE*) or (resistance adj3 train*) or exercise* or sport*).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] (465229) 
2 exp exercise/(177943) 
3 1 or 2 (465820) 
4 exp stroke/(122085) 
5 cerebrovascular accident/(40180) 
6 stroke.mp. (216157) 
7 4 or 5 or 6 (231597) 
8 3 and 7 (13868) 
9 limit 8 to “reviews (maximizes specificity)” (206) 
Pubmed  (“Exercise”[Mesh] OR “Sports”[Mesh] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “Exercise Movement Techniques”[Mesh] OR exercise* OR sport* OR (PHYSICAL NEAR ACTIVIT*) OR (PHYSICAL NEAR THERAP*) OR FITNESS OR (PHYSICAL NEAR EXERCISE*) OR (resistance NEAR train*))) AND stroke AND systematic[sb] 

Se examinaron las referencias de los artículos recuperados comprobando aquellas referencias que pudieran ser pertinentes y que no habían sido recuperadas previamente. Se obtuvieron todas las referencias recuperadas en forma de título y resumen para evaluar la pertinencia de cada una para esta revisión. En algunos casos se accedió al texto completo del artículo por la inexistencia de un resumen válido para tomar una decisión.

La selección de los estudios y la valoración de la calidad de los mismos la realizaron los 2 investigadores independientemente. Los desacuerdos, cuando existieron, se resolvieron por debate. El acuerdo fue alto, aunque no se evaluó de modo formal.

Criterios de inclusión

Se seleccionaron solo RS de ensayos clínicos (ECA) con pacientes adultos (mayores de 18 años) con EC, ICC, HTA, CI o ictus. En los estudios originales la intervención debía incluir cualquier tipo de EF, aeróbico o de fuerza, de cualquier intensidad y volumen. La comparación debía haber sido realizada con un grupo o grupos que recibieran los cuidados médicos habituales, pero que no incluyeran ningún tipo de EF. Los trabajos debían presentar en los resultados datos de mortalidad, de eventos cardiovasculares, de ingresos hospitalarios, de condición física o de calidad de vida.

Criterios de exclusión

Los ECA que habían estudiado los efectos del yoga no fueron incluidos en esta revisión. Se excluyeron las referencias en idiomas distintos al español, inglés, francés y alemán.

Calidad de los estudios incluidos

La calidad de los estudios seleccionados se evaluó empleando las plantillas de CASPe y según los siguientes criterios: 1) existencia de una pregunta bien definida (formato PICO); 2) idoneidad del tipo de estudios incluidos; 3) cuál fue la calidad de la búsqueda; 4) realizaron una valoración de la calidad de los estudios incluidos; 5) hubo una evaluación de la heterogeneidad; y 6) ¿era razonable la combinación de resultados? 7 . En este proceso estuvieron también implicados los 2 investigadores. En caso de desacuerdo sobre si incluir o no un artículo debatieron entre ellos hasta alcanzar un consenso. Ambos investigadores tienen una amplia experiencia en la evaluación de la calidad de los artículos. Los desacuerdos, no cuantificados, fueron escasos, y se resolvieron tras debate. Cuando hubo más de una revisión pertinente para el mismo tema, se seleccionaron las más recientes y de mayor calidad.

El número de estudios recuperados y excluidos según las patologías estudiadas y los motivos de exclusión aparecen en la tabla 2.

Tabla 2.

Número de estudios recuperados y excluidos según las patologías estudiadas y los motivos de exclusión

Motivo de la exclusión  Enfermedad coronaria  Insuficiencia cardiaca  Hipertensión arterial  Claudicación intermitente  Ictus 
Estudios recuperados para su posible inclusión  515  573  518  190  743 
Duplicados  19  122  27  49  127 
Otra pregunta  489  413  437  112  577 
No revisión sistemática  29  40  15  33 
Calidad insuficiente 
No datos originales 
Hay otras revisiones sistemáticas más completas o recientes 
Incluyen solo estudios realizados en China 
Revisiones incluidas 
Análisis de los estudios publicados

Para cada tema se extrajeron los datos referentes a: identificación, marco temporal, tipo de estudios, población, intervención, comparación, medición de resultados, resultados obtenidos y heterogeneidad, que se resumen en las tablas 3 y 4.

Tabla 3.

Descripción de los estudios seleccionados sobre los efectos del ejercicio físico (EF) en las enfermedades cardiovasculares. Las celdas en negrita corresponden a las revisiones sistemáticas (RS) incluidas en este resumen

Autores, año  Fecha de la revisión  Número de estudios (pacientes)  Descripción de los pacientes  Tipo de intervención  Comparación  Resultados medidos 
Enfermedad coronaria
Brown et al., 2003 9   Feb-2002  46 (8677) 19 (2984) en el subgrupo de solo EF  Pacientes con EC  Cualquier tipo de ejercicio supervisado o no, en grupo o en el domicilio Ejercicio combinado con intervenciones psicosociales y educativas  Grupo de cuidados habituales  Mortalidad, mortalidad cardiaca, infarto de miocardio no fatal, revascularización, modificación de factores de riesgo (tabaquismo, tensión arterial, lípidos), calidad de vida, y coste efectividad. 
Clark et al., 2005 10   Dic-2004  63 (21 295) 11 (2566) en el subgrupo de solo EF  Pacientes con EC  Ejercicio programado en grupo o individual + educación sobre control de factores de riesgo Solo educación sobre control de factores de riesgo Solo ejercicio supervisado  Grupo de cuidados habituales  Mortalidad, recurrencia de infartos de miocardio y tasas de hospitalización 
Heran et al., 2011 11   Dic-2009  47 (10 794) 17 (3237) en el subgrupo de solo EF  Pacientes con EC  Cualquier tipo de ejercicio supervisado o no, en grupo o en el domicilio Ejercicio combinado con intervenciones psicosociales y educativas  Grupo de cuidados habituales  Mortalidad, mortalidad cardiovascular, ingresos hospitalarios, riesgo de reinfarto y riego de revascularización, y calidad de vida 
Lawler et al., 2011 12   Jun-2010  34 (6111)11 en el subgrupo de solo EF  Pacientes con EC  Cualquier tipo de ejercicio supervisado o no, en grupo o en el domicilio, combinado o no con otras intervenciones  Grupo de no ejercicio  Mortalidad por cualquier causa y cardiaca, recidiva de infartos, revascularizaciones, y modificación de los factores de riesgo cardiovascular 
Müller-Riemenschneider et al., 2010 13   Ago-2008  26 ECA1 EnoA8 RS11 en el subgrupo de solo EF  Pacientes con EC  EF, dieta, abandono del tabaquismo, intervenciones psicosociales, o combinaciones de ellasLa intervención podía ser hospitalaria o domiciliaria  Grupo de cuidados habituales  Mortalidad, eventos cardiacos y calidad de vida 
Insuficiencia cardiaca
Chen y Li, 2013 18   Sep-2012  7 (530)  Mayores de 60 años con FE < 45% y clasificación NYHA I-IV  Programa de ejercicio de 8 semana o más  Cuidados médicos habituales  Mortalidad por cualquier causa, ingresos hospitalarios, distancia en la prueba de 6 minutos, VO2 pico y calidad de vida. 
Davies et al., 2010 15   Ene-2008  19 (3647)  Adultos con ICC de causa isquémica o por miocardiopatía  EF solo o como componente de una rehabilitación cardiaca completa  Cuidados médicos habituales  Mortalidad por cualquier causa en periodos diferentes de tiempo, mortalidad debida a fallo cardiaco, muerte súbita, ingresos hospitalarios, ingresos debidos a ICC y calidad de vida. 
Lloyd-Williams et al., 2002 16   Dic-2000  14 (582)  Pacientes con ICC  EF  No se informa  Condición física, calidad de vida, utilización de servicios sanitarios, coste-efectividad y mortalidad 
Piepoli et al., (ExtraMATCH), 2004 14   No se informa  9 (801)  Pacientes con disfunción ventricular izquierda o ICC probada  No se informa  No se informa  Supervivencia longitudinal (muerte por cualquier causa), mortalidad, tiempo hasta el ingreso hospitalario 
Smart y Marwick, 2004 17   Ago-2003  30 (1197)  Pacientes con ICC con una FE < 40%  No se informa  No se informa  Efectos adversos, capacidad funcional, mortalidad e ingresos 
Hipertensión arterial
Cornelissen et al., 2011 22   Jun-2010  33 (1124)  Adultos normotensos (13 ECA) y/o hipertensos (15 ECA) sin otra enfermedad concomitante  Ejercicios de fuerza concéntricos, excéntricos e isométricos de la mano, supervisado y no supervisado  Grupo de no ejercicio  Cambios en la TAS y TAD 
Cornelissen y Smart, 2013 25   Feb-2012  153 (5223)  35% normotensos 65% hipertensos  105 ECA entrenamiento de resistencia 29 ECA entrenamiento de fuerza 14 ECA entrenamiento combinado  Grupo de no ejercicio  Cambios en la TAS y TAD 
Dickinson et al., 2006 24   May-2003  105 (6805) Solo ejercicio: 21 (1518)  Sujetos prehipertensos (> 140/85 mm Hg)  Cambios en el estilo de vida: dieta, ejercicio, relajación, restricción de alcohol, restricción de sodio, intervenciones combinadas, suplementación de calcio, magnesio, potasio y grasas de pescado Solo ejercicio: 3-5 sesiones de ejercicio aeróbico (caminar rápido, jogging, bicicleta), 30-60 min. Dos ECA hicieron entrenamiento de fuerza  Placebo, tratamiento fingido, cuidados habituales o no tratamiento Solo ejercicio: no intervención  Cambios en la TAS y TAD 
Lee et al., 2010 23   No se informa  27 (1842)  Sujetos entre 16-88 años, con HTA o sin ella  Ejercicio de caminar a cualquier intensidad, duración y frecuencia  Grupo de no ejercicio  Cambios en la TAS y TAD 
Lee et al., 2007 26   Ago-2006  12 (2550)  Sujetos hipertensos, entre 30-80 años  Qigong, al menos 1 sesión diaria de 30-60 min. durante 8-52 semanas  Grupo sin Qigong, con ejercicio, tratamiento antihipertensivo o nada  Cambios en la TAS y TAD 
Claudicación intermitente
Frans et al., 2012 25   Sep_2010  2 (118) PTA+EF vs. consejo de EF 4 (322) PTA vs. EFS 2 (245) PTA+EFS vs. EFS 2 (188) PTA+EFS vs. PTA  Pacientes con CI debida a arterioesclerosis de localización aortoilíaca y/o femoropoplítea  EFS, EF, PTA con o sin stent  Mejor tratamiento médico, tratamiento médico óptimo u otra de las intervenciones mencionadas en la celda de al lado  Distancia hasta el comienzo del dolor, distancia máximo recorrida, índice tobillo brazo y calidad de vida 
Watson et al., 2008 26   Feb-2008  22 (1190)  Pacientes con CI debida a arterioesclerosis  Cualquier tipo de ejercicio: caminar, correr, skipping … supervisado o no  Placebo o cuidados médicos habituales, medicación, cirugía, angioplastia, o compresión neumática  Tiempo para el comienzo del dolor, tiempo y distancia máximos recorridos en la cinta rodante. Se consideró también mortalidad, eventos cardiovasculares, mediciones directas de la progresión de la enfermedad (angiografía, Doppler), mediciones indirectas (presión arterial en tobillos) y mediciones subjetivas (progresión de síntomas o calidad de vida) 
Wind y Koelemay, 2006 27   May-2006  15 (761)10 (577) Comparan con cuidados habituales  Pacientes con ci debida a arterioesclerosis  Entre 12-26 semanas, 2-3 veces a la semana, de 30-60 min de ejercicio.  Ejercicio supervisado vs. cuidados médicos habitualesEjercicio supervisado vs. instrucciones de ejercicio  Distancia recorrida sin dolor y distancia máxima recorrida 
Ictus
MacKay-Lyons et al., 2013 28   Feb-2012  1 (48)  Hombres o mujeres mayores de 18 años con diagnóstico clínico de ictus o AIT, ya fuera de origen isquémico o hemorrágico  Entrenamiento de resistencia supervisado o no supervisado, mínimo 20 minutos de duraciónOtras intervenciones no relacionadas con el EF  Cuidados médicos habituales, lista de espera o no intervención  Un resultado compuesto de: recidiva de ictus, infarto de miocardio o muerte de causa vascular 
Meek et al., 2003 29   Oct-2001  3 (75)  Hombres y mujeres de cualquier edad con ictus  Entrenamiento aeróbico y de fuerza 3 veces/semana  No ejercicio o intervención placebo  Mortalidad, dependencia, calidad de vida, AVD, velocidad de marcha, fuerza, resistencia, equilibrio, flexibilidad, tono muscular 
Mehrholz et al., 2011 30   Abr- 2011  1 (16)  Pacientes mayores de 18 años con ictus  Ejercicios planeados, estructurados y repetitivos en el agua, supervisados  Otras intervenciones RHB no acuáticas  Cuestionario SF-36 
Saunders et al., 2013 31   Ene-2013  45 (2188) Resistencia 22 (995) Fuerza 8 (275) Combinado 15 (918)  Adultos supervivientes de un ictus independientemente del tiempo transcurrido desde el evento  Entrenamiento de resistencia, fuerza o combinado  Cuidados habituales o no entrenamiento  Resultados principales: mortalidad o dependencia Resultados secundarios: efectos adversos, factores de riesgo cardiovascular, condición física, calidad de vida, movilidad, salud y calidad de vida y estado de ánimo 

AIT: accidente isquémico transitorio; AVD: actividades de la vida diaria; CI: claudicación intermitente; EC: enfermedad coronaria; ECA: estudio controlado y aleatorizado; ECnoA: estudio controlado no aleatorizados; EF: ejercicio físico; EFS: ejercicio físico supervisado; FE: fracción de eyección; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiac; NYHA: New York Heart Association; PTA; angioplastia transluminal percutánea; RHB: rehabilitación; RS: revisión sistemática; TAS: tensión arterial sistólica; TAD; tensión arterial diastólica; VO2: consumo de oxígeno, vs.: versus.

Tabla 4.

Calidad y resultados en número necesario para tratar (NNT), cuando fue posible calcularlo, de las revisiones sistemática (RS) seleccionadas sobre los efectos del ejercicio físico (EF) en las enfermedades cardiovasculares. Las celdas en negrita corresponden a los estudios incluidos en este resumen

Autores, año Definición de la pregunta Tipo de estudios incluidos Calidad de la búsqueda Valoración de la calidad de los estudios incluidos Heterogeneidad Resultados y precisión 
NNT (IC 95%) 
Enfermedad coronaria
Brown et al., 2003 9     ECA  Suficiente  Suficiente  No existe  El ejercicio aislado reduce la mortalidad por cualquier causa NNT = 33 (19-397) y la mortalidad cardiovascular NNT 49 (26-120) 
Clark et al., 2005 10 ECA Suficiente Suficiente No existe En el subgrupo de EF aislado: 
NNT = 53 (35-132) para mortalidad por cualquier causa 
Diferencia no significativa para la recurrencia de infartos de miocardio 
Heran et al., 2011 11     ECA  Suficiente  Suficiente  No existe  Teniendo en cuenta los estudios con seguimiento mayor de un año, cualquier tipo de rehabilitación cardiaca reduce la mortalidad por cualquier causa NNT = 61 (32-795) 
Lawler et al., 2011 12 ECA Insuficiente Insuficiente No existe Cualquier tipo de rehabilitación cardiaca reduce la mortalidad por cualquier causa OR 0,74 (0,58-0,95), la mortalidad cardiaca OR 0,64 (0,46-0,88), la cardiovascular OR 0,61 (0,40-0,91) y las recidivas de infartos OR 0,53 (0,38-0,76) 
En el subgrupo de solo EF se redujo la mortalidad solamente por causa cardiovascular OR 0,58 (0,37-0,92) y las recidivas de infartos OR 0,45 (0,27-0,74) 
Müller-Riemenschneider et al., 2010 13 ECA  Suficiente Insuficiente Existe Hace referencia a los resultados de otros autores
ECnoA 
RS 
Insuficiencia cardiaca
Chen y Li, 2013 18   Sí  ECA  Suficiente  Suficiente  No existe para la mortalidad, sí para otros resultados  No se han tenido en cuenta los resultados porque en todos los ECA el seguimiento fue inferior a 6 meses 
Davies et al., 2010 15     ECA  Suficiente  Suficiente  No existe  13 estudios que miden la mortalidad con un seguimiento menor de 12 meses no encuentran diferencias significativas entre los grupos RR 1,02 (0,70-1,51). Los ingresos debidos a ICC se reducen RR 0,72 (0,52-0,99), NNT = 17 (10-464) 
Lloyd-Williams et al., 2002 16   Sí  ECA, EA, EnoA, y ED  Suficiente  Suficiente  No se realiza  No se realiza metaanálisis 
Piepoli et al., (ExtraMATCH), 2004 14     ECA  No se informa  Insuficiente  No se realiza  El ejercicio reduce la mortalidad NNT 11 (7-48) y reduce la muerte o los ingresos hospitalarios NNT 8 (5-34) 
Hipertensión arterial
Cornelissen et al., 2011 22 ECA Suficiente Suficiente Existe solamente en los datos referentes al entrenamiento de la fuerza isométrica de las manos y la TAD En conjunto el entrenamiento de fuerza disminuye la TA con una reducción media de 3,9 mm Hg (6,2-1,5) y 3,6 (5,0-2,1) para la TAS y TAD respectivamente 
El ejercicio isométrico de manos aislado reduce la TAS 13,5 mm Hg (16,5-10,5) y la TAD 6,1 (8,3-3,9) 
Cornelissen y Smart, 2013 25   ECA  Suficiente  Suficiente  Existe para el entrenamiento de resistencia  El entrenamiento de resistencia disminuye la TAS 3,5 mm Hg (2,3-4,6) y la TAD 2,5 mm Hg (1,7-3,2)El entrenamiento de fuerza disminuye la TAS 1,8 mm Hg (0,01-3,7) y la TAD 3,2 mm Hg (2-4,5) 
        No existe para el entrenamiento de fuerza o combinado  El ejercicio isométrico de manos reduce la TAS 10,9 mm Hg (7,4-14,5) y la TAD 6,2 (2-10,3) 
          No se encuentran reducciones significativas de la TAS con el entrenamiento combinado, pero sí en la TAD 2,2 mm Hg (0,5-3,9) 
Dickinson et al., 2006 24     ECA  Suficiente  Suficiente  Existe  El ejercicio disminuye 6,1 mm Hg la TAS (2,1-10,1) y 3,1 mm Hg (1,1-4,9) la TAD 
Lee et al., 2010 23     ECA  Suficiente  Suficiente  No evaluada  La disminución media de los ECA incluidos obtuvo los siguientes rangos: 5,2-11,0 mm Hg para TAS y 3,8-7,7 mm Hg para TAD 
Lee et al., 2007 26 ECA Suficiente Suficiente No existe El Qigong reduce TAS: 
12,1 mmHg, (17,1-7,0), en pacientes en tratamiento anti-HTA 
18,5 mmHg, (23,1-13,9) frente a nada, sin tratamiento anti-HTA 
El Qigong reduce TAD: 8,5 mmHg, (12,6-4,4), en pacientes en tratamiento anti-HTA 
El Qigong no mejora los resultados del EF 
Claudicación intermitente
Frans et al. 2012 25     ECA  Suficiente  Suficiente  Existe  El efecto de la PTA y del EFS fueron semejantes 
Watson et al., 2008 26 ECA Suficiente Suficiente Muy variable dependiendo de la comparación y los resultados contemplados Comparado con cuidados habituales el ejercicio mejora el tiempo máximo caminado en la cinta en 5,12 min (4,5-5,7), aumenta la distancia recorrida sin dolor en 82,2 m (71,7-92,7), y la distancia máxima recorrida 113,2 m (95,0-131,4) 
El EF no mejora en índice tobillo brazo de presión sanguínea 
No hay datos suficientes sobre mortalidad, eventos cardiovasculares o amputaciones 
Wind y Koelemay, 2007 27   Sí  ECA  Suficiente  Suficiente  Existe  Comparando con los cuidados habituales el ejercicio mejora la distancia recorrida sin dolor 81,3 m (35,5-127,1), y la distancia máxima recorrida 155,8 m (80,8-230,7) 
Ictus
MacKay-Lyons et al., 2013 28   Sí  ECA  Suficiente  Suficiente  Solo un ECA  Mejora de la calificación del riesgo cardiaco 
Meek et al., 2003 29 ECA Suficiente Suficiente Existe Ningún ECA aporta datos de mortalidad 
La heterogeneidad en la medida del resto de los resultados no permite combinarlos en un metaanálisis 
Mehrholz et al., 2011 30   Sí  ECA  Suficiente  Suficiente  Solo un ECA  Diferencia media en la puntuación SF-36: 13,20 (8,36-18,04) a favor de la intervención 
Saunders et al., 2013 31 ECA Suficiente Suficiente Existe Solo 5 ECA aportan datos de mortalidad No hay aumento de la mortalidad en los grupos de ejercicio 
La diversidad de escalas utilizadas para medir la discapacidad no permitió realizar una combinación de los resultados, aunque un índice de discapacidad global mostró una tendencia a la mejora con el entrenamiento de resistencia 
El entrenamiento de resistencia mejora: la velocidad máxima de marcha 7,37 m/min (3,70-11,03), la velocidad de marcha preferida 4,63 m/min (1,84-7,43), la distancia en la prueba de 6 min en 26,99 m (9,13-44,84) y la escala de equilibrio de Berg 3,14 puntos (0,56-5,73) 
El entrenamiento combinado mejora: la velocidad de marcha preferida 4,54 m/min (0,95-8,14), la distancia en la prueba de 6 min en 41,60 m (25,25-57,95) 
Los datos del entrenamiento de fuerza aislado son insuficientes 

EA: estudio cruzado aleatorizado; ECA: estudio controlado y aleatorizado; ECnoA: estudio controlado no aleatorizados; DSM: diferencia estandarizada de medias; ED: estudios descriptivos; EF: ejercicio físico; EFS: ejercicio físico supervisado; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiaca; NNT: número necesario para tratar; OR: odds ratio; RR: riesgo relativo; RS: revisión sistemática; TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica.

Se describen las características de los estudios y sus resultados mediante los estadísticos más apropiados al tipo de variable y escala de medición.

Como medida del efecto, y debido a las razones expuestas en la introducción, hemos elegido el NNT 8 . Para el cálculo de los NNT a partir de los riesgos relativos (RR o HR) combinados de los estudios, se consideró el riesgo basal de mortalidad del grupo control del estudio correspondiente. Se calculó el NNT mediante estimación puntual y por intervalo de confianza (IC) al 95% cuando los periodos de seguimientos de los estudios incluidos fueron similares.

Cuando fue preciso combinar resultados continuos de estudios individuales, se calculó la diferencia media estandarizada mediante un modelo de efectos aleatorios.

Todos los análisis se realizaron en STATA v13.1 (Statacorp, College Station, Texas, EE. UU.).

Resultados Enfermedad coronaria

Se recuperaron 515 estudios, de los cuales 5 revisiones fueron potencialmente pertinentes 9–13 , de ellas elegimos 3 por ser las de mejor calidad 9–11 (tabla 4). Estas revisiones incluyen entre 11-19 ECA, con un grado alto de coincidencia entre ellas (68-74%), la mayoría de ellos llevados a cabo en Europa (76-79%).

Se englobaron entre 2566-3237 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio, o habían tenido un bypass coronario, una angioplastia coronaria o EC diagnosticada por angiografia. El tamaño muestral medio de los estudios fue de 160 pacientes, rango 37-651, siendo la edad media 53.2 años, rango de las medias 50-71, y las poblaciones fundamentalmente masculinas, porcentaje promedio 89.2%, rango 68-100%.

La intervención consistía fundamentalmente en ejercicio aeróbico: correr, caminar, bicicleta o bicicleta estática, remoergómetro, subir escaleras, combinados o no con ejercicios de movilidad articular, de forma continua o interválica o en circuitos, a una intensidad entre el 50 y el 85% del consumo máximo de oxígeno (VO2max). Solo 3 ensayos probaron los efectos del entrenamiento de fuerza combinado con el ejercicio aeróbico. El volumen de entrenamiento osciló en la mayoría de los estudios entre 90-180 minutos semanales, aunque un estudio probó la eficacia de 600 minutos a la semana, 2 horas al día de ejercicio aeróbico, al 85% de la frecuencia cardiaca máxima (FCmax), 5 días por semana, comparado con caminar a una velocidad moderada. La duración media de los programas fue de 42 meses, rango 3-228.

La mayoría de los estudios utilizaron los cuidados médicos habituales como comparación, sin seguir un programa formal de EF. Algunos estudios ofrecieron al grupo control información adicional sobre de qué forma podrían hacer ejercicio de forma segura, o sobre dieta y control de factores de riesgo cardiovascular. Otros simplemente animaron a los pacientes a que retomaran su nivel anterior de actividad física tan pronto como se sintieran capaces, pero en todos ellos el grupo control no siguió ningún programa formal de entrenamiento.

La calidad de los estudios fue baja siendo escasos los que superaron los 3 puntos en la escala de Jadad. Siete estudios especificaron que tenían ocultamiento de la secuencia de aleatorización.

El EF aislado reduce el riesgo de muerte en enfermos coronarios entre el 15-24% (RR entre 0.76-0.85), lo cual se traduce en un NNT entre 33-53. El EF aislado reduce también el riesgo de mortalidad cardiovascular en un 27%, que se corresponde con un NNT de 49 (IC 95% de 26-120) (tabla 4).

Insuficiencia cardiaca

La búsqueda inicial identificó 573 estudios, de los que se seleccionaron 5 14–18 después de haber descartado los duplicados, artículos no pertinentes, que no se referían a la pregunta, o no eran estudios originales o RS (tabla 2). De ellos se escogieron 2: el primero debido a su calidad 15 y el otro porque se trata de una RS y metaanálisis con datos de pacientes individuales 14 (tabla 3). Solo 3 de los 9 ECA seleccionados en la colaboración ExTraMATCH estaban incluidos en la revisión de la Cochrane.

El artículo de Chen y Li 18 tiene el valor de ser el único realizado en pacientes mayores de 60 años, pero presenta el inconveniente del reducido periodo de seguimiento. Las otras 2 RS 16,17 fueron finalmente rechazadas por su antigüedad y por la ausencia o pobreza de sus análisis estadísticos.

Las RS de Piepoli et al. 14 y Davies et al. 15 incluyeron 9 y 19 ECA, 801 y 3647 pacientes, respectivamente, fundamentalmente varones (43-100%), con una edad en torno a los 60 años (rango de 43-72), con ICC clase I-IV de la New York Heart Assotiation (NYHA) (media 2.5) y una fracción de eyección menor del 40% (media 27.5). El tamaño muestral de los estudios osciló entre 20-200 sujetos, aunque un trabajo aportó datos de 2331 pacientes 19 .

El tipo de ejercicio incluía cualquier tipo de EF, supervisado o no, incluido o no en programas de rehabilitación cardiaca completa. El volumen de entrenamiento osciló entre 20-600 minutos semanales, la frecuencia entre 2-7 días por semana, la intensidad entre el 40% de la FCmax y el 85% del VO2max, y la duración de la intervención entre 24-52 semanas. El ejercicio más utilizado fue el aeróbico sobre cicloergómetro, aunque 5 estudios probaron los efectos de entrenamientos mixtos, aeróbicos y de fuerza, y varios ECA utilizaron otros tipos de actividad física como caminar, ejercicios de gimnasia, remoergómetro, ergómetro de manivela o carrera suave. Un estudio probó la eficacia del entrenamiento interválico en estos pacientes.

En la RS de Davies et al. 15 la comparación se produjo con grupos de cuidados médicos habituales, solo 4 estudios tenían un seguimiento mayor de 12 meses y 10 de los 19 ECA tenían una calidad de 4 o más puntos sobre una escala de 8. En el artículo de Piepoli et al. 14 no se informa sobre la calidad de los estudios o las características de los grupos de comparación, y el seguimiento osciló entre 23-326 semanas.

El EF no modifica el riesgo de muerte por cualquier causa en la ICC RR 1.02 (IC 95% de 0.70-1.51). En los estudios en los que se ha realizado este registro el EF disminuye los ingresos debidos a fallo cardiaco un 28%, lo que se traduce en un NNT de 17 (IC 95% de 10 a 464) (tabla 4).

Hipertensión arterial

Se identificaron 518 artículos, siendo 4 los estudios que se seleccionaron como pertinentes 20–24 , tal y como se muestra en la tabla 2. Una de las revisiones evaluó el efecto del entrenamiento de la fuerza 20 . Las 3 restantes evaluaron el efecto del ejercicio aeróbico, de fuerza o combinado 21–23 (tabla 3). La revisión de Lee et al. 24 fue finalmente rechazada por la baja calidad de los estudios originales.

En conjunto estas revisiones incluyen 9707 pacientes, con un tamaño muestral medio por ECA de 63 individuos y rango entre 10-464. Las edades de los pacientes fueron muy variadas con un valor medio en torno a 50 años, y una distribución por sexo similar.

La revisión de Lee 23 que evaluó exclusivamente el caminar incluyó 27 ensayos (en 10 de ellos reclutaron solo mujeres) en los que la intervención fue muy dispar. La duración de las sesiones fue desde 10 hasta 60 minutos, con un número de sesiones semanales entre 2-7, y una duración del período de intervención entre 4 días y 6 meses. La intensidad del ejercicio varió desde caminar a un ritmo confortable hasta una intensidad correspondiente al 86% del VO2max.

Dickinson et al. 22 incluyeron en su RS 21 ECA que estudiaban el efecto de programas semanales de 3-5 sesiones de ejercicio aeróbico (caminar rápido, jogging, bicicleta) durante 30-60 minutos, comparado con no intervención. En 2 estudios el grupo intervención hizo entrenamiento de fuerza.

La revisión que evaluó en exclusiva el entrenamiento de fuerza incluyó estudios con 2 tipos de intervenciones: 3 estudios con ejercicio isométrico de garra (hand-grip) y 25 estudios con ejercicio de fuerza concéntrica y excéntrica (dinámica) 20 . En los estudios de hand-grip la frecuencia semanal fue de 2-3 sesiones, durante 8-10 semanas (mediana 8), a una intensidad del 30-40% (mediana 30) de una repetición máxima (1RM). En los estudios de fuerza dinámica, la frecuencia semanal fue de 2-3 sesiones, con una duración de entre 6-52 semanas, con un valor mediana de 16 semanas. La intensidad fue de 30-100% de 1RM, mediana 76% de 1RM.

La RS de Cornelissen et al. 21 incluye 93 ECA, 59 con entrenamiento exclusivo de resistencia, 13 con entrenamiento de fuerza dinámica, 5 con entrenamiento combinado y 4 de entrenamiento de fuerza isométrica. Doce ECA tuvieron diferentes intervenciones dentro del mismo ensayo. Como era de esperar los tipos de intervención son muy variados. En la mayoría de los estudios la duración de la intervención fue superior a 12 semanas (rango de 4-52), la frecuencia semanal de 1-7 sesiones, la intensidad entre el 35-95% del VO2max para el entrenamiento de resistencia, y entre el 30-100% de 1RM para la fuerza dinámica y entre el 10-40% de 1RM para la fuerza isométrica.

La mayoría de los estudios primarios incluidos fueron de mala calidad con una mediana de la escala de Jadad de 2 y de 6 en la escala de PEDro, escaseando los trabajos que dan detalles sobre el ocultamiento o la génesis de la secuencia de aleatorización.

Ningún estudio aporta datos de mortalidad. El caminar desciende la tensión arterial sistólica (TAS) entre 5.2-11 mm Hg y la tensión arterial diastólica (TAD) entre 3.8-7.7 mm Hg. El ejercicio aeróbico disminuye la TAS una media de 6.1 mm Hg (IC 95% de 2-10) y la TAD 3.1 mm Hg (IC 95% de 1.1-4.9). El entrenamiento de fuerza baja la TAS una media de 3.9 mm Hg (IC 95% de 1.5-6.2) y la TAD 6.1 mm Hg (IC 95% de 2.1-5). El ejercicio de fuerza isométrico de manos reduce la TAS una media de 13.5 mm Hg (IC 95% de 10.5-16.5) y la TAD 6.1 mm Hg (IC 95% de 3.9-8.3) (tabla 4).

Claudicación intermitente

La estrategia de búsqueda recuperó 190 estudios, de los cuales 3 revisiones fueron finalmente incluidas 25–27 . Ciento doce estudios fueron excluidos por no responder exactamente a la pregunta, 49 fueron estudios duplicados, 15 no eran realmente RS, 8 eran revisiones de baja calidad y, finalmente, 3 artículos mostraban los resultados obtenidos en revisiones de otra autoría (tabla 2).

Todos los ECA incluidos en la revisión de Wind y Koelemay 27 estaban también incluidos en la de Watson et al. 26 , que fue elegida por su calidad. No ocurre lo mismo con la RS de Frans et al. 25 en la que, a pesar de admitir otras intervenciones además del EF, existe un subgrupo de 4 ECA en los que se compara los efectos del EF supervisado con los de la angioplastia transluminal percutánea y, que por tanto, se adecua a nuestra pregunta. Por todo ello finalmente para nuestro estudio se incluyeron estas 2 revisiones 25,26 (tabla 3).

La revisión Cochrane de Watson et al. 26 engloba un total de 1190 pacientes en 22 estudios en los que se incluyeron pacientes con CI debida a aterosclerosis, y se comparó el efecto del EF frente a una variedad de intervenciones: cirugía, angioplastia, compresión neumática, tratamiento antiagregante, y otros tratamientos médicos. Como nuestro interés se centra en conocer el efecto del ejercicio frente a los cuidados médicos habituales, tomamos en cuenta solo aquellos análisis que utilizan placebo o cuidados médicos habituales como control. Hay 15 ensayos que utilizan este tipo de control.

Estos 15 ECA incluyeron 898 pacientes con CI de diferente severidad (Índice Tobillo Brazo [ITB] entre 0.6-0.95), con edades medias comprendidas entre 54-76 años, predominantemente varones.

El tipo de ejercicio evaluado fue muy variado: fuerza, caminar, andar en bici, ejercicios de brazos y piernas. Todos recomendaban al menos 2 sesiones semanales, de entre 30-120 minutos cada una (mediana 60 minutos) y todos, menos uno, eran programas supervisados. La intensidad del ejercicio no se especifica. La duración de la intervención fue entre 3-24 meses, con un valor mediana de 6 meses.

El grupo de control recibió los cuidados médicos habituales en todos los estudios.

Todos los estudios primarios incluidos fueron ECA, pero la mayoría no detalla el método de aleatorización. En 7 ensayos se describe la ocultación de la secuencia de aleatorización. La escala de calidad Jadad varió entre 1-3, ya que en general no hubo enmascaramiento, y las pérdidas no existieron o fueron mínimas.

En cuanto a la RS de Frans et al. 25 y, debido a que los autores no realizan un análisis por subgrupos, hemos realizado un metaanálisis de 3 de los 4 ECA que comparan los efectos del EF supervisado con los de la angioplastia transluminal percutánea (los autores del otro ECA, a pesar de habérselos requerido, no aportaron los datos absolutos que nos hubieran permitido completar el análisis). Los resultados de dicho metaanálisis revelan que a los 12 meses de seguimiento el EF supervisado es igual de efectivo que la angioplastia transluminal percutánea.

Ningún estudio aporta datos de mortalidad, eventos cardiovasculares o amputaciones. El EF mejora tanto la distancia recorrida sin dolor (en 80-90 m) como la distancia máxima recorrida (en 110-160 m), sin que se produzcan cambios en el ITB. El EF supervisado es tan efectivo como la angioplastia transluminal percutánea en la mejora de la distancia máxima recorrida, o en la distancia recorrida sin dolor (tabla 4).

Ictus

La estrategia de búsqueda empleada produjo un total de 743 artículos potencialmente pertinentes. Se excluyeron los duplicados (127), las revisiones que se dirigían a otra pregunta (577) y aquellos artículos que no eran RS (33) (tabla 2). De los 4 artículos que inicialmente parecían pertinentes por mostrar suficiente calidad y ajustarse a nuestra pregunta 28–31 , uno fue descartado por no estar actualizado y no ofrecer un metaanálisis 29 ; el estudio de MacKay-Lyons et al. 28 no fue incluido ya que el único ECA que identificaron se encontraba incluido en la RS de Saunders et al. 31 ; del mismo modo el único ECA que da valores de calidad de vida en la revisión de Mehrholz et al. 30 está incluido en esa revisión. Por ello, definitivamente se incluyó en nuestro trabajo la RS de Saunders et al. 31 , por su calidad y porque incluye los ECA a los que hacen referencia otras RS de calidad suficiente (tablas 3 y 4).

Los 45 estudios de la revisión Cochrane de Saunders et al. 31 incluyeron un total de 2188 pacientes supervivientes que habían sufrido un ictus independientemente del tiempo transcurrido desde el evento. El tamaño medio de los estudios fue de 50 pacientes, con rango entre 13-250. La edad media fue de 63 años, e incluían tanto pacientes agudos como crónicos, con un tiempo medio desde comienzo de los síntomas hasta la evaluación de 8.8 días en aquellos estudios que evaluaron a los pacientes antes del alta hospitalaria, o de 7.7 años en los que la evaluación se realizó después del alta.

Las intervenciones evaluadas incluían entrenamiento aeróbico, de fuerza y mixto. Veintidós ECA con un total de 995 pacientes emplearon entrenamiento de resistencia, 8 ECA (275 pacientes) evaluaron el efecto del entrenamiento de fuerza y en 15 ECA (918 pacientes) la intervención fue mixta. El entrenamiento de resistencia consistió en sesiones de entre 7-60 minutos, con una frecuencia de 2-5 sesiones semanales de ejercicio aeróbico utilizando diferentes medios, a una intensidad que iba desde una frecuencia cardiaca (FC) de reposo más 20 pulsaciones, hasta el 80% de la FCmax teórica. El entrenamiento de fuerza incluía sesiones de trabajo de pesas, ejercicios isocinéticos, con gomas o con máquinas, de una duración entre 30-90 minutos, con una frecuencia semanal de 2-6 sesiones y con una intensidad entre el 50 y el 80% de 1RM. El entrenamiento combinado empleó una mezcla de estas formas de ejercicio.

El grupo control recibió los cuidados médicos habituales, sin incluir ningún tipo de entrenamiento.

La calidad de los estudios se evaluó mediante la herramienta de sesgos de la Colaboración Cochrane 32 . Veinte de los 45 estudios (44%) describen un método correcto de aleatorización. Solamente 9 de los 45 ECA (20%) describen un método válido de ocultación de la secuencia de aleatorización y 21 (47%) realizan un análisis por intención de tratar.

Solo 5 ECA aportan datos de mortalidad y no hay aumento de la mortalidad en los grupos de ejercicio. La diversidad de escalas utilizadas para medir la discapacidad no permitió realizar una combinación de los resultados, aunque un índice de discapacidad global mostró una tendencia a la mejora con el entrenamiento de resistencia. El entrenamiento de resistencia mejora la velocidad máxima de marcha 7.37 m/min (IC 95% de 3.70-11.03), la velocidad de marcha preferida 4.63 m/min (IC 95% de 1.84-7.43), la distancia en la prueba de 6 min en 26.99 m (IC 95% de 9.13-44.84) y la escala de equilibrio de Berg 3.14 puntos (IC 95% de 0.56-5.73). Los datos del entrenamiento de fuerza aislado son insuficientes (tabla 4).

Discusión Resumen de los hallazgos

Nuestros hallazgos son particularmente importantes porque se sustentan en una revisión exhaustiva de las mejores RS publicadas hasta el momento. Este resumen pone de manifiesto una más que notable disminución de la mortalidad por cualquier causa y de la mortalidad cardiovascular producida por el EF en la EC. Así mismo, existen pruebas científicas suficientes de que el EF no aumenta la mortalidad en las personas con ICC, CI o que han sufrido un ictus. Aunque las RS seleccionadas en el presente trabajo no encontraron ECA de calidad suficiente que aportaran datos sobre EF y mortalidad en pacientes con HTA, existe una RS de estudios de cohorte 33 y, por tanto, con un nivel de evidencia menor, que informa de que los pacientes hipertensos que participan en cualquier tipo de actividad física, pueden reducir la mortalidad cardiovascular entre el 16-67%.

De la misma forma, este resumen demuestra que el EF disminuye las hospitalizaciones en la EC y en la ICC, mejora la calidad de vida en enfermos con EC, ICC o ictus 10,21,30,31 , aumenta la capacidad funcional en pacientes con CI e ictus 26,27 , y disminuye tanto la TAS como la TAD 20–23 . En cuanto a la recurrencia de infartos de miocardio las diferencias entre los grupos de ejercicio y control no fueron significativas 10,11 .

En la CI, y aunque el número de estudios originales es pequeño 34–36 , se pone de manifiesto que los beneficios del EF supervisado a largo plazo son semejantes a los de la angioplastia, siendo los análisis coste-efectividad muy favorables al EF supervisado 37,38 .

Posibles mecanismos

Cabe destacar que en la EC las reducciones de la mortalidad más significativas se produjeron en los grupos que hicieron solamente EF, y que en los grupos que además de ejercicio tuvieron otro tipo de intervenciones (rehabilitación cardiaca completa) esta diferencia rozó o no alcanzó el nivel de significación estadística 9,10 . Esto induce a pensar que los mecanismos de acción del EF en esta patología sean, al menos en parte, independientes de su efecto en los factores de riesgo cardiovascular.

Aunque el grado de evidencia de los estudios es muy diferente, los mecanismos fisiopatológicos por los que el EF regular beneficia en las enfermedades cardiovasculares, podrían ser múltiples: 1) mejoras en la hemostasia y en la inflamación sistémica 39 , 2) reducción del tabaquismo, del colesterol y de la TAS 40 , 3) disminución de la demanda de oxígeno del miocardio 41 , 4) protección contra arritmias fatales 41 , 5) mejor perfusión miocárdica 42 , 6) mejora de la función endotelial 43 , 7) regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 44 , 8) mejora de la contractilidad miocárdica 45 , 9) disminución del tono simpático y de la depresión 40,42,46 , 10) aumento de la fluidez de la sangre 47 , 11) mejora del metabolismo muscular oxidativo 48 , 12) disminución de la remodelación ventricular 41 y 13) aumento en la células endoteliales progenitoras circulantes, lo cual podría mejorar la regeneración vascular y la angiogénesis 49 . Hay que hacer notar que cualquiera de estos mecanismos sería beneficioso en cualquiera de las enfermedades que nos ocupa, independientemente de si sus efectos han sido demostrados en un tipo u otro de pacientes.

Fuerzas y debilidades de este resumen

Hay que reconocer que la baja calidad general de los ECA incluidos en la mayoría estudios originales, la elevada heterogeneidad entre algunos ellos, y la insuficiencia de los seguimientos en otros, limita, de algún modo, las conclusiones de este resumen. No ocurre lo mismo con las limitaciones de lenguaje, ya que resulta razonable pensar que no existe una RS que responda a nuestra pregunta y que no haya sido publicada en uno de los 4 idiomas utilizados en este resumen.

El hecho de que nuestra búsqueda haya sido realizada por una documentalista entrenada y de que hayamos buscado en las principales bases de datos, nos hace confiar en que hayamos encontrado todas las RS relevantes sobre nuestra pregunta. Hemos activado alertas para evitar la limitación de la fecha de las búsquedas, lo que nos permite afirmar que hasta el momento del envío de este documento, no existen otras RS de calidad suficiente que respondan a esta pregunta.

Hemos buscado solo RS, por lo que es posible que exista algún ECA posterior a las RS incluidas en este resumen, que aporte alguna respuesta sobre las dudas y preguntas que permanecen sin respuesta y que se mencionan más adelante.

Las RS incluidas en este estudio son de calidad suficiente, pero no homogénea. Mientras algunas utilizan la escala de Jadad para evaluar la calidad, son menos las que emplean la herramienta para evaluar sesgos de la Colaboración Cochrane.

Otro tema evidente es la gran heterogeneidad de los diseños. Hay diferencias notables en el tipo de ejercicio, la intensidad, la duración o la frecuencia de las sesiones de entrenamiento. Hay muy pocos estudios que evalúen el efecto de la fuerza, y también son diferentes las variables empleadas para medir el efecto. Así mismo son pocos los ECA llevados a cabo con mujeres.

Comparación con otros estudios

Como no podía ser de otro modo, nuestros resultados confirman los de otros autores que en la pasada década intentaron buscar las mejores RS sobre el papel del EF en la prevención secundaria de diferentes patologías 50–52 . Así, Kujala 53 informa de reducciones de la mortalidad total del 27% y de la mortalidad por causa cardiaca del 31% en la EC, de diferencias no significativas en la mortalidad de pacientes con ICC, de claros descensos de la TA en hipertensos, de aumentos en la distancia y el tiempo caminados en la CI, y de la distancia y de la velocidad caminando en enfermos con ictus. Pedersen y Saltin 54 citan a los mismos autores que Kujala 53 para la EC, a Piepoli et al. 14 y la colaboración ExTraMATCH para la ICC, encuentran descensos de la TA semejantes a los nuestros, y mejoras en la distancia recorrida sin dolor sensiblemente superiores a las que hemos encontrado nosotros.

Cassar 55 , cuando estudia los efectos del EF en la CI, selecciona las mismas RS que nosotros 26,27 más la de Girolami et al. 56 , que nosotros rechazamos por ser de peor calidad que las otras y por el elevado riesgo de sesgo de los estudios originales que incluyeron sobre el efecto del EF.

Otras revisiones realizadas en pacientes con la CI e ictus también obtienen resultados semejantes a los nuestros 51,52 , 57 .

El cuerpo de la evidencia sobre los efectos del ejercicio y la actividad física en diversas patologías no es muy grande. Es mucho menor que el existente sobre los efectos de los fármacos en las mismas patologías. Además, muchos de los estudios que se han realizado para evaluar los efectos del ejercicio y la actividad física son de tipo observacional. Sería deseable que hubiera más investigación en esta área y con diseños con mayor poder probatorio.

Un reciente estudio meta-epidemiológico 58 empleando metaanálisis en red ha comparado la eficacia del ejercicio frente a los fármacos respecto a la mortalidad de la EC, insuficiencia cardíaca y diabetes. Los autores concluyen que el efecto del ejercicio es similar al efecto de los medicamentos.

Implicaciones prácticas

La forma óptima de entrenamiento para pacientes con enfermedades cardiovasculares es aquella que el paciente pueda mantener durante más años a lo largo de su vida. Como demuestra esta revisión, tanto el entrenamiento aeróbico como el de fuerza son seguros y eficaces en la disminución de la mortalidad y morbilidad, en la mejora de algunos signos y síntomas, y en el incremento de la capacidad física en enfermos cardiovasculares. Por tanto, la prescripción de ejercicio debería ser rutinaria en la práctica clínica diaria, cosa que dista bastante de la realidad sanitaria de nuestro entorno.

El tipo, intensidad, volumen y frecuencia de entrenamiento se debería consensuar y adecuar a las características individuales del paciente y de sus comorbilidades, lo que mejoraría la adherencia al EF y por tanto sus beneficios a largo plazo. La dosis mínima de ejercicio necesaria para disminuir la mortalidad o la morbilidad no ha sido adecuadamente establecida, aunque se recomienda de forma general de 3-5 sesiones a la semana, de 20-60 minutos de ejercicio aeróbico a una intensidad entre el 40-80% de la capacidad máxima, y entre 2-3 sesiones de entrenamiento de la fuerza (que podrían sustituir a alguna sesión de entrenamiento aeróbico) con 1-3 series de 8-15 repeticiones de 8-10 ejercicios con un 50-80% de 1RM 59–63 .

Caminar es, con seguridad, el tipo de ejercicio más barato, accesible y sostenible para la mayoría de pacientes y ha demostrado su eficacia en el descenso de la TA 23 , y podría ser mejor que el cicloergómetro en enfermos con CI (bajo nivel de evidencia) 55 . Sin embargo, los estudios originales incluidos en las RS seleccionadas en el presente resumen, han utilizado también frecuentemente el ejercicio en cicloergómetro, en cinta rodante o en circuitos aeróbicos, como formas de entrenamiento de resistencia.

La pregunta de si el entrenamiento de fuerza solo, sin ejercicio aeróbico, produce los mismos beneficios que el entrenamiento aeróbico, sigue siendo motivo de controversia. Por ejemplo, Oliveira et al. 64 en una RS de buena calidad, no encuentran cambios significativos en el consumo de oxígeno pico entre los grupos de pacientes con EC que solamente hacen entrenamiento de fuerza y los que combinan ejercicios de fuerza y aeróbicos, sin producirse efectos hemodinámicos adversos en ninguno de los grupos. Los datos sobre entrenamiento de fuerza e ICC son muy confusos en gran parte debido a las diferencias en la calidad de las revisiones. Bartlo 65 , en una revisión crítica de la bibliografía, encuentra mejoras de entre el 23-29% de la función ventricular izquierda de pacientes con ICC con el entrenamiento de fuerza, mientras que con el entrenamiento aeróbico la mejora fue del 16%. Haykowsky et al. 41 , en una RS de buena calidad, informan de mejoras con el ejercicio aeróbico, seleccionando un solo ECA de calidad suficiente sobre los efectos del entrenamiento de la fuerza en la fracción de eyección de pacientes con ICC. Sin embargo, Spruit et al. 66 , en una RS de calidad mejorable, seleccionan hasta 10 estudios sobre el efecto del entrenamiento de fuerza en pacientes con ICC y concluyen que, aunque es seguro, no hay datos suficientes para recomendarlo de forma general. En cuanto a la HTA, la RS de Cornelissen et al. 20 pone de manifiesto los beneficios de muy diversos tipos de entrenamiento de fuerza en la reducción de la TA, la mejora del consumo de oxígeno pico, el descenso de la grasa corporal y de los triglicéridos en plasma. En 2004 Morris et al. 67 intentaron revisar sistemáticamente los beneficios del entrenamiento de la fuerza en pacientes con ictus, y encontraron solo 3 ECA de calidad suficiente y con tal variabilidad en el tipo de intervención, que no permitió sacar resultados concluyentes. Pero ya en 2006 el Ottawa Panel 68 incluyó el entrenamiento de la fuerza en máximo grado de recomendación para los pacientes con ictus, cerrando, junto con otros estudios 69 la polémica de si el entrenamiento de fuerza podía aumentar la espasticidad en pacientes con ictus.

En la ICC resulta difícil determinar si los programas ambulatorios son mejores que los que se llevan a cabo en centros especializados. Aunque los programas domiciliarios han demostrado ser eficaces en la mejora del consumo de oxígeno pico y de la distancia caminada en la prueba de 6 minutos en pacientes con ICC, cuando se comparan a los cuidados médicos habituales 70 , por desgracia, ningún estudio de esta RS contempló la mortalidad o los ingresos hospitalarios, lo que nos hubiese permitido valorar mejor la eficacia de los diferentes tratamientos. El ejercicio supervisado parece especialmente beneficioso en los enfermos con CI 26,71 .

En cuanto a la intensidad y el volumen de entrenamiento, la RS de Lee 23 pone de manifiesto que caminar a intensidades moderadas o altas tiene un mayor efecto en descenso de la TA. Del mismo modo, en el único ECA incluido en la RS de Saunders et al. 31 que comparó en pacientes con ictus, un grupo que caminó a intensidades altas con otro grupo que lo hizo a intensidades bajas, encontraron mayores beneficios en el primero 72 . Kwakkel et al. 73 , en una RS de buena calidad, en la que seleccionan 20 ECA que incluyen 2686 pacientes con ictus, concluyen que el aumento del tiempo empleado en realizar EF tiene un efecto pequeño (5%) pero significativo en la capacidad de realizar las tareas diarias de estos pacientes. Halbert et al. 74 , en una RS que incluye estudios originales hasta 1995 con elevado riesgo de sesgo y con heterogeneidad, concluyen que en pacientes normo o hipertensos ni el aumento de la intensidad por encima del 70% del VO2max, ni el aumento del volumen a más de 3 sesiones semanales tienen un impacto adicional en la bajada de la TA que produce el EF.

Existe cierto consenso sobre el hecho de que las sesiones de entrenamiento aeróbico pueden ser fraccionadas en series de 3-5 minutos, dependiendo de la tolerancia del paciente 59 . Sin embargo, como se dice más arriba, en la prescripción de ejercicio las dosis mayores parecen ser más efectivas que las mínimas, por lo que los pacientes deberían saber que en cuestión de EF y salud «más es mejor».

El informe de la Oficina Coordinadora Canadiense para la Evaluación de la Tecnología Sanitaria pone de manifiesto que los programas de EF en la EC son coste-efectivos y pueden reducir los costes sanitarios, especialmente si los pacientes mantienen el nivel de EF necesario durante mucho tiempo 9 . Esto debería animar a las autoridades sanitarias a implementar la prescripción de EF por parte de los profesionales de la salud, y a promover programas que incentiven la práctica de EF por parte de los enfermos cardiovasculares, de forma que se mejore la adherencia de estos al EF.

Preguntas que permanecen sin respuesta, futuras investigaciones

Sobre la falta de calidad de los estudios originales, cabría decir que no son complicados de lograr los criterios que debe reunir un ECA para que su riesgo de sesgo sea bajo; a saber que: 1) la aleatorización sea adecuadamente generada y su secuencia ocultada, 2) al menos los evaluadores estén enmascarados, 3) se describan las pérdidas de pacientes, 4) los grupos sean semejantes al comienzo del estudio y que sean tratados de igual forma 7 .

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, la pertinencia de nuestra pregunta y lo aparentemente sencillo que es diseñar un ECA adecuadamente, podemos concluir que hay una clara necesidad de ECA bien diseñados, correctamente conducidos, y con un seguimiento prolongado, que intenten responder a las preguntas de: 1) si los beneficios del EF en la EC y en la ICC son reproducibles en mujeres y en personas mayores (en la práctica la edad media de los pacientes con ICC suele ser superior a los 60 años, que es la edad media de los pacientes de la mejores RS); 2) si los beneficios del entrenamiento de la fuerza, combinada o no, en enfermos con EC, ICC o ictus, son semejantes a los del ejercicio aeróbico; 3) y cuál es el tipo, intensidad, duración y frecuencia de EF más adecuado para cada patología y tipo de paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
1
K.W. Cooper
Aerobics
1ª Edición ed, Editorial Diana, (1968)
2
OCEBM Levels of Evidence Working Group*. The Oxford 2011 Levels of Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [consultado 14 Nov 2014]. Disponible en: http://www.cebm.net/ocebm-levels-of-evidence/
3
Organización Mundial de la Salud
Estadísticas Sanitarias Mundiales
WHO Document Production Services, (2014)
4
E.M. Antman,D.T. Anbe,P.W. Armstrong,E.R. Bates,L.A. Green,M. Hand
ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction)
Circulation., 110 (2004), pp. 588-636 http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000134791.68010.FA
5
American College of Sports Medicine position stand
Exercise for patients with coronary artery disease
Med Sci Sports Exerc., 26 (1994),
6
Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology
Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients
Eur Heart J., 22 (2001), pp. 125-135 http://dx.doi.org/10.1053/euhj.2000.2440
7
J.I. Emparanza
Manual de supervivencia CASPe
CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español), (2005)
8
A. Laupacis,D.L. Sackett,R.S. Roberts
An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment
N Engl J Med., 318 (1988), pp. 1728-1733 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198806303182605
9
A. Brown,R. Taylor,H. Noorani,J. Stone,B. Skidmore
Exercise-based cardiac rehabilitation programs for coronary artery disease: A systematic clinical and economic review
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assesment, (2003)
10
A.M. Clark,M. Haykowsky,J. Kryworuchko,T. MacClure,J. Scott,M. DesMeules
A meta-analysis of randomized control trials of home-based secondary prevention programs for coronary artery disease
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil., 17 (2010), pp. 261-270
11
B.S. Heran,J.M. Chen,S. Ebrahim,T. Moxham,N. Oldridge,K. Rees
Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease
Cochrane Database Syst Rev., (2011),
12
P.R. Lawler,K.B. Filion,M.J. Eisenberg
Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
Am Heart J., 162 (2011), pp. 571-584 http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2011.07.017
13
F. Muller-Riemenschneider,C. Meinhard,K. Damm,C. Vauth,A. Bockelbrink,W. Greiner
Effectiveness of nonpharmacological secondary prevention of coronary heart disease
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil., 17 (2010), pp. 688-700 http://dx.doi.org/10.1097/HJR.0b013e32833a1c95
14
M.F. Piepoli,C. Davos,D.P. Francis,A.J. Coats
Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH)
15
E.J. Davies,T. Moxham,K. Rees,S. Singh,A.J. Coats,S. Ebrahim
Exercise based rehabilitation for heart failure
Cochrane Database Syst Rev., (2010),
16
F. Lloyd-Williams,F.S. Mair,M. Leitner
Exercise training and heart failure: A systematic review of current evidence
Br J Gen Pract., 52 (2002), pp. 47-55
17
N. Smart,T.H. Marwick
Exercise training for patients with heart failure: A systematic review of factors that improve mortality and morbidity
Am J Med., 116 (2004), pp. 693-706 http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.11.033
18
Y.M. Chen,Y. Li
Safety and efficacy of exercise training in elderly heart failure patients: A systematic review and meta-analysis
Int J Clin Pract., 67 (2013), pp. 1192-1198 http://dx.doi.org/10.1111/ijcp.12210
19
K.E. Flynn,I.L. Pina,D.J. Whellan,L. Lin,J.A. Blumenthal,S.J. Ellis
Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial
JAMA., 301 (2009), pp. 1451-1459 http://dx.doi.org/10.1001/jama.2009.457
20
V.A. Cornelissen,R.H. Fagard,E. Coeckelberghs,L. Vanhees
Impact of resistance training on blood pressure and other cardiovascular risk factors: A meta-analysis of randomized, controlled trials
Hypertension., 58 (2011), pp. 950-958 http://dx.doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.177071
21
V.A. Cornelissen,N.A. Smart
Exercise training for blood pressure: A systematic review and meta-analysis
J Am Heart Assoc., 2 (2013), pp. e004473 http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.112.004473
22
H.O. Dickinson,J.M. Mason,D.J. Nicolson,F. Campbell,F.R. Beyer,J.V. Cook
Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: A systematic review of randomized controlled trials
23
L.L. Lee,M.C. Watson,C.A. Mulvaney,C.C. Tsai,S.F. Lo
The effect of walking intervention on blood pressure control: A systematic review
Int J Nurs Stud., 47 (2010), pp. 1545-1561 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2010.08.008
24
M.S. Lee,M.H. Pittler,R. Guo,E. Ernst
Qigong for hypertension: A systematic review of randomized clinical trials
J Hypertens., 25 (2007), pp. 1525-1532 http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0b013e328092ee18
25
F.A. Frans,S. Bipat,J.A. Reekers,D.A. Legemate,M.J. Koelemay
Systematic review of exercise training or percutaneous transluminal angioplasty for intermittent claudication
Br J Surg., 99 (2012), pp. 16-28 http://dx.doi.org/10.1002/bjs.7656
26
L. Watson,B. Ellis,G.C. Leng
Exercise for intermittent claudication
Cochrane Database Syst Rev., (2008),
27
J. Wind,M.J. Koelemay
Exercise therapy and the additional effect of supervision on exercise therapy in patients with intermittent claudication. Systematic review of randomised controlled trials
Eur J Vasc Endovasc Surg., 34 (2007), pp. 1-9 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2006.12.030
28
M. Mackay-Lyons,M. Thornton,T. Ruggles,M. Che
Non-pharmacological interventions for preventing secondary vascular events after stroke or transient ischemic attack
Cochrane Database Syst Rev, (2013), pp. 2013
29
C. Meek,A. Pollock,J. Potter,P. Langhorne
A systematic review of exercise trials post stroke
Clin Rehabil., 17 (2003), pp. 6-13
30
J. Mehrholz,J. Kugler,M. Pohl
Water-based exercises for improving activities of daily living after stroke
Cochrane Database Syst Rev., (2011),
31
D.H. Saunders,M. Sanderson,M. Brazzelli,C.A. Greig,G.E. Mead
Physical fitness training for stroke patients
Cochrane Database Syst Rev, (2013), pp. 2013
32
J.P. Higgins,D.G. Altman
Assessing risk of bias in included studies
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions,
33
A. Rossi,A. Dikareva,S.L. Bacon,S.S. Daskalopoulou
The impact of physical activity on mortality in patients with high blood pressure: A systematic review
J Hypertens., 30 (2012), pp. 1277-1288 http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0b013e3283544669
34
T.S. Creasy,P.J. McMillan,E.W. Fletcher,J. Collin,P.J. Morris
Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication. Preliminary results from a prospective randomised trial
Eur J Vasc Surg., 4 (1990), pp. 135-140
35
S.D. Hobbs,T. Marshall,C. Fegan,D.J. Adam,A.W. Bradbury
The constitutive procoagulant and hypofibrinolytic state in patients with intermittent claudication due to infrainguinal disease significantly improves with percutaneous transluminal balloon angioplasty
J Vasc Surg., 43 (2006), pp. 40-46 http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.09.013
36
F.A. Mazari,J.A. Khan,D. Carradice,N. Samuel,M.N. Abdul Rahman,S. Gulati
Randomized clinical trial of percutaneous transluminal angioplasty, supervised exercise and combined treatment for intermittent claudication due to femoropopliteal arterial disease
Br J Surg., 99 (2012), pp. 39-48 http://dx.doi.org/10.1002/bjs.7710
37
F.A. Mazari,J.A. Khan,D. Carradice,N. Samuel,R. Gohil,P.T. McCollum
Economic analysis of a randomized trial of percutaneous angioplasty, supervised exercise or combined treatment for intermittent claudication due to femoropopliteal arterial disease
Br J Surg., 100 (2013), pp. 1172-1179 http://dx.doi.org/10.1002/bjs.9200
38
S. Spronk,J.L. Bosch,P.T. den Hoed,H.F. Veen,P.M. Pattynama,M.G. Hunink
Cost-effectiveness of endovascular revascularization compared to supervised hospital-based exercise training in patients with intermittent claudication: A randomized controlled trial
J Vasc Surg., 48 (2008), pp. 1472-1480 http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.06.016
39
S.G. Wannamethee,G.D. Lowe,P.H. Whincup,A. Rumley,M. Walker,L. Lennon
Physical activity and hemostatic and inflammatory variables in elderly men
Circulation., 105 (2002), pp. 1785-1790
40
R.S. Taylor,B. Unal,J.A. Critchley,S. Capewell
Mortality reductions in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: How much can be attributed to cardiovascular risk factor improvements
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil., 13 (2006), pp. 369-374
41
M.J. Haykowsky,Y. Liang,D. Pechter,L.W. Jones,F.A. McAlister,A.M. Clark
A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: The benefit depends on the type of training performed
J Am Coll Cardiol., 49 (2007), pp. 2329-2336 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2007.02.055
42
M.H. Laughlin,R.M. McAllister
Exercise training-induced coronary vascular adaptation
J Appl Physiol., 73 (1992), pp. 2209-2225
43
B. Hornig,V. Maier,H. Drexler
Physical training improves endothelial function in patients with chronic heart failure
Circulation., 93 (1996), pp. 210-214
44
W. Wan,A.S. Powers,J. Li,L. Ji,J.M. Erikson,J.Q. Zhang
Effect of post-myocardial infarction exercise training on the renin-angiotensin-aldosterone system and cardiac function
Am J Med Sci., 334 (2007), pp. 265-273 http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e318068b5ed
45
R. Belardinelli,D. Georgiou,L. Ginzton,G. Cianci,A. Purcaro
Effects of moderate exercise training on thallium uptake and contractile response to low-dose dobutamine of dysfunctional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy
Circulation., 97 (1998), pp. 553-561
46
European Heart Failure Training Group
Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance
Eur Heart J., 19 (1998), pp. 466-475
47
E.E. Ernst,A. Matrai
Intermittent claudication, exercise, and blood rheology
Circulation., 76 (1987), pp. 1110-1114
48
P.A. Ruell,E.S. Imperial,F.J. Bonar,P.F. Thursby,G.C. Gass
Intermittent claudication. The effect of physical training on walking tolerance and venous lactate concentration
Eur J Appl Physiol Occup Physiol., 52 (1984), pp. 420-425
49
F. Ribeiro,I.P. Ribeiro,A.J. Alves,M.M. do Ceu,N.L. Oliveira,J. Oliveira
Effects of exercise training on endothelial progenitor cells in cardiovascular disease: A systematic review
Am J Phys Med Rehabil., 92 (2013), pp. 1020-1030 http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e31829b4c4f
50
K. Karmisholt,P.C. Gotzsche
Physical activity for secondary prevention of disease. Systematic reviews of randomised clinical trials
Dan Med Bull., 52 (2005), pp. 90-94
51
N. Smidt,H.C. de Vet,L.M. Bouter,J. Dekker,J.H. Arendzen,R.A. de Bie
Effectiveness of exercise therapy: A best-evidence summary of systematic reviews
Aust J Physiother., 51 (2005), pp. 71-85
52
G.J. Hankey,P.E. Norman,J.W. Eikelboom
Medical treatment of peripheral arterial disease
JAMA., 295 (2006), pp. 547-553 http://dx.doi.org/10.1001/jama.295.5.547
53
U.M. Kujala
Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease
Br J Sports Med., 43 (2009), pp. 550-555 http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.2009.059808
54
B.K. Pedersen,B. Saltin
Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease
Scand J Med Sci Sports, 16 (2006), pp. 3-63 http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0838.2006.00520.x
55
K. Cassar
Peripheral arterial disease
Clin Evid (Online)., 2010 (2010),
56
B. Girolami,E. Bernardi,M.H. Prins,J.W. Ten Cate,R. Hettiarachchi,P. Prandoni
Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: A meta-analysis
Arch Intern Med., 159 (1999), pp. 337-345
57
J.M. Veerbeek,E. van Wegen,R. van Peppen,P.J. Van der Wees,E. Hendriks,M. Rietberg
What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis
58
H. Naci,J.P. Ioannidis
Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: Metaepidemiological study
BMJ., 347 (2013), pp. f5577
59
N.F. Gordon,L.S. Pescatello
ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription
8th ed., Wolters Kluwer. Lippincott Williams&Wilkins, (2010)
60
J.M. Arnold,P. Liu,C. Demers,P. Dorian,N. Giannetti,H. Haddad
Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: Diagnosis and management
Can J Cardiol., 22 (2006), pp. 23-45
61
I.L. Pina,C.S. Apstein,G.J. Balady,R. Belardinelli,B.R. Chaitman,B.D. Duscha
Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention
Circulation., 107 (2003), pp. 1210-1225
62
M.L. Pollock,B.A. Franklin,G.J. Balady,B.L. Chaitman,J.L. Fleg,B. Fletcher
AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine
Circulation., 101 (2000), pp. 828-833
63
G.F. Fletcher,P.A. Ades,P. Kligfield,R. Arena,G.J. Balady,V.A. Bittner
Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American Heart Association
Circulation., 128 (2013), pp. 873-934 http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829b5b44
64
J.L. Oliveira,C.M. Galvao,S.M. Rocha
Resistance exercises for health promotion in coronary patients: Evidence of benefits and risks
Int J Evid Based Healthc., 6 (2008), pp. 431-439 http://dx.doi.org/10.1111/j.1744-1609.2008.00114.x
65
P. Bartlo
Evidence-based application of aerobic and resistance training in patients with congestive heart failure
J Cardiopulm Rehabil Prev., 27 (2007), pp. 368-375 http://dx.doi.org/10.1097/01.HCR.0000300263.07764.4a
66
M.A. Spruit,R.M. Eterman,V.A. Hellwig,P.P. Janssen,E.F. Wouters,N.H. Uszko-Lencer
Effects of moderate-to-high intensity resistance training in patients with chronic heart failure
Heart., 95 (2009), pp. 1399-1408 http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2008.159582
67
S.L. Morris,K.J. Dodd,M.E. Morris
Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: A systematic review
Clin Rehabil., 18 (2004), pp. 27-39
68
A. Khadilkar,K. Phillips,N. Jean,C. Lamothe,S. Milne,J. Sarnecka
Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation
Top Stroke Rehabil., 13 (2006), pp. 1-269 http://dx.doi.org/10.1310/tsr1304-1
69
L. Ada,S. Dorsch,C.G. Canning
Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: A systematic review
Aust J Physiother., 52 (2006), pp. 241-248
70
R. Hwang,T. Marwick
Efficacy of home-based exercise programmes for people with chronic heart failure: A meta-analysis
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil., 16 (2009), pp. 527-535 http://dx.doi.org/10.1097/HJR.0b013e32832e097f
71
H.J. Fokkenrood,B.L. Bendermacher,G.J. Lauret,E.M. Willigendael,M.H. Prins,J.A. Teijink
Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication
Cochrane Database Syst Rev, (2013), pp. 2013
72
M. Pohl,J. Mehrholz,C. Ritschel,S. Ruckriem
Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: A randomized controlled trial
Stroke., 33 (2002), pp. 553-558
73
G. Kwakkel,R. van Peppen,R.C. Wagenaar,D.S. Wood,C. Richards,A. Ashburn
Effects of augmented exercise therapy time after stroke: A meta-analysis
74
J.A. Halbert,C.A. Silagy,P. Finucane,R.T. Withers,P.A. Hamdorf,G.R. Andrews
The effectiveness of exercise training in lowering blood pressure: A meta-analysis of randomised controlled trials of 4 weeks or longer
J Hum Hypertens., 11 (1997), pp. 641-649
Autor para correspondencia. (J.F. Aramendi jose@osasunkirol.com)
Copyright © 2014. Consejería de Educación, Cultura y Deporte de la Junta de Andalucía