Epidemiología

Las fracturas de fatiga del sacro suelen afectar a deportistas, mujeres (68.4%), de 26.2 años de edad media, aficionados (dos tercios, frente al resto de élite), que practican carreras de larga distancia (55.3%), llegando a ser la prevalencia de fracturas por estrés en corredores del 15-21% ^1,5,7,10-12 . Hasta un 15.8% de los que las padecen, cuentan en sus antecedentes con una o más fracturas de fatiga previas ¹⁰ .

Las fracturas pélvicas por fatiga son raras (1.6% a 7.1% de todas las fracturas por estrés), difíciles de detectar ² y afectan con más frecuencia a mujeres corredoras de larga distancia ¹² , aunque se han descrito casos en menores de 11 años ⁷ , jugadores de rugby ⁸ , bádminton ⁹ , fútbol y tenis ¹⁰ . Suele existir un retraso en su diagnóstico de una media de (0.5 a 104 semanas, media de 13.7) y la duración media de los síntomas desde el diagnóstico es de 19.3 +/-15.6 semanas ^10,13 . La media para la vuelta a la práctica deportiva previa suele ser de 12-13 semanas ^10-11 . Pueden localizarse en el cuerpo, aunque con mayor frecuencia afecta a las alas del sacro ¹⁰ .

Factores predisponentes

Los principales factores predisponentes, para padecer una fractura de fatiga del sacro, podrían ser la desproporción entre las cargas de entrenamiento y la preparación física (aumentos repentinos de la carga), una baja densidad mineral ósea (DMO), alteraciones biomecánicas (Dismetría, genu valgo, pronación excesiva, pies planos valgos, pies cavos, aumento ángulo Q), antecedentes de fractura de estrés, superficie de carrera dura, alteraciones dietéticas (Déficit calcio, vitamina D o hierro, baja ingesta de proteínas, alta ingesta de cafeína, trastornos de la conducta alimentaria), trastornos hormonales (Amenorrea) ^{2,3,5,6,10-12,14} .

La tríada de la atleta, caracterizada por la presencia de trastornos de la conducta alimentaria, amenorrea y osteoporosis, aumenta significativamente el riesgo de fractura de fatiga ^2,10 .

La presencia de amenorrea en atletas es multifactorial, como resultado de déficit energético, disminución en los niveles de leptina y gonadotropinas, y/o la influencia del estrés de la competición. El resultado final es un estado hipoestrogénico, que motiva una mayor reabsorción de calcio y disminución del almacenamiento del mismo y un incremento del riesgo relativo de fractura de fatiga de dos a cuatro veces ^2,11 .

Un Índice de Masa Corporal (IMC) inferior a 19 kg/m² se ha relacionado con una mayor tasa de fracturas de fatiga y que éstas sean más severas y requieren más tiempo para sanar y para la vuelta a la actividad deportiva previa ⁴ .

La dismetría de miembros inferiores en un atleta puede predisponer a padecer fracturas de fatiga. Una discrepancia mayor de 5mm aumenta la posibilidad de esta fractura. Diferentes estudios demuestran que las fracturas de fatiga ocurren tanto en las piernas cortas como en las largas ² . La pronación tardía excesiva también puede ser un factor que facilite su desarrollo ² .

Factores de Riesgo

Como factores de riesgo intrínsecos se han señalado la edad (mayor riesgo a mayor edad), raza caucásica, el sexo femenino, una estatura alta, una capacidad aeróbica reducida y una constitución corporal con huesos más delgados ^10,12 .

Como factores extrínsecos se han relacionado, con un mayor riesgo de padecer una fractura de fatiga, la práctica deportiva en superficies duras, algunas actividades (carrera, danza, fútbol, baloncesto, bádminton, entrenamiento militar), deterioro del calzado deportivo, el calzado duro (Botas militares), la inactividad física previa y aumento de las cargas de entrenamiento; mientras que el uso de plantillas lo reduce ^2,9,10,12,14 .

Diagnóstico

Un correcto diagnóstico de la fractura de fatiga del sacro requiere un alto índice de sospecha, una correcta y minuciosa anamnesis, así como una exploración clínica precisa, que nos informe sobre la presencia o no de los diferentes factores predisponentes o de riesgo antes descritos y nos descarte otras posibles causas de dolor sacro ^3,10,15-17 .

La clínica suele ser inespecífica y anodina, aunque es posible encontrar dolor local a la palpación, hinchazón y calor y, en ciertos casos, puede palparse un callo de fractura. Inicialmente la fractura de sacro se manifiesta con la presencia de dolor sacroilíaco sólo durante la actividad, progresando de manera que posteriormente se experimenta dolor después de la actividad y, finalmente, incluso en reposo ^2,3,5,12,15 y que no suele mejorar con reposo, compresión, frío local u otros tratamientos sintomáticos ¹² . El diagnóstico diferencial de la fractura de fatiga del sacro la debemos hacer con ciatalgia, patología discal, patología de la articulación sacroilíaca, rotura de fibras del glúteo mayor, rotador externo profundo, piramidal o isquiosurales, entre otras ³ .

En la Figura 1 mostramos un algoritmo actualizado del propuesto por Vajapey y colaboradores para la evaluación y tratamiento del dolor sacro en deportistas ⁴ .

Figura 1.Algoritmo para la evaluación y tratamiento del dolor sacro en deportistas Modificado de Vajapey 2019 4 .

ANA: Anticuerpo Antinuclear; HLA: Antígeno Leucocitario Humano

En cuanto a la exploración, la prueba del Fulcrum se ha descrito como útil para el diagnóstico de la fractura de estrés del fémur ^5,18 y en ocasiones es positiva en la de sacro; puede existir un test de FABER y de flamenco positivos, así como dolor con la flexión de la cadera, abducción y rotación externa, o dolor al apoyo sobre el miembro afectado ² .

El método diagnóstico de imagen de elección es la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), especialmente la secuencia STIR (del inglés Short Tau Inversion Recovery) y los cortes coronales, ya que es altamente sensible (86%-100%) y específica (100%) ^{2-3,5-6,8,10-11,14} y porque según el grado de afectación podemos hacer un pronóstico de su evolución ¹¹ . La fractura de fatiga del sacro se manifiesta en RMN mediante un aumento de la señal de la médula ósea en secuencia potenciada en T2 y STIR y lesión hipointensa en secuencias potenciadas en T1 ^10-11 .

La tomografía axial computarizada (TAC) es útil para detectar fracturas de fatiga en la pelvis y el sacro, que no son lo suficientemente visibles mediante RMN (sensibilidad del 42% y especificidad de 100%). Además, la TAC permite diferenciar una fractura de fatiga de una reacción de estrés y ayuda en el control evolutivo ^5,10-11,14 .

La gammagrafía ósea con Tecnecio-91metilendifosfonato es muy sensible (74%-84%) pero poco específica (33%) para fracturas de fatiga. Los falsos positivos pueden ocurrir por un aumento del metabolismo óseo en tumores o infecciones y no nos permite diferenciar entre fractura de fatiga y reacción de estrés ^15,10-11,14 .

La radiografía convencional, en el caso de la fractura de fatiga del sacro, tienen escasa sensibilidad (10%) especialmente en las fases iniciales ^11,14 . Aunque es recomendable realizarlas para descartar otras causas de dolor sacro (fracturas, espondilolistesis y artritis sacroilíaca.

La ecografía no ha demostrado utilidad en la detección de fracturas de estrés del sacro, aunque sí en otras localizaciones, por lo que su papel definitivo está por dilucidar ^3,11,14 .

Es conveniente valorar la DMO del deportista que sufre una fractura de fatiga ¹¹ .

En caso de sospecha de artropatías seronegativas será preciso solicitar pruebas de laboratorio (Anticuerpos antinucleares, antígeno leucocitario humano B27) ^4,14 .

Kaeding y Miller ¹³ describieron un sistema de clasificación que valora la severidad de la fractura de fatiga en función de la sintomatología y de parámetros radiográficos (Tabla 1). Permite el uso de cualquier modalidad de imagen y ha sido validado para la variabilidad inter e intraobservador entre especialistas de medicina del deporte. Este sistema también hace posible predecir el tiempo de regreso a la actividad deportiva en función del grado y localización de la fractura por fatiga. Una fractura grado II requiere 12 semanas, grado III 14 semanas y grado IV 17 semanas de curación para volver a la actividad habitual completa. A su vez, para la recuperación de las fracturas de tibia y pelvis, son necesarias una semana más de tratamiento que para las fracturas metatarsianas ¹³ .

Tratamiento

El tratamiento de las fracturas sacras de fatiga debe ser individualizado y, la mayoría de autores coinciden en que, la principal medida es el cese de actividades de alto impacto hasta la consolidación de la fractura ^2-5,10,12,14 , en este sentido es importante tener en cuenta que las fracturas de fatiga de huesos esponjosos, como el sacro, se asocian con un mayor tiempo de recuperación para la práctica deportiva completa, que las que afectan a hueso cortical ¹¹ . El entrenamiento específico para mantener la forma física y fortalecer el Core, puede ayudar a mejorar el rango de movimiento del atleta y acortar el retorno a la práctica deportiva ^10,14 .

La suplementación con calcio y vitamina D ¹² debe ser individualizada para cada atleta en función de su dieta, antecedentes de déficit nutricionales, exposición solar y niveles séricos de cada suplemento. En algunos casos, con presencia de trastornos endocrinos, los pacientes refractarios pueden requerir consulta especializada, la ingesta de anticonceptivos, para regular la menstruación ¹³ , o tratamiento con hormona paratiroidea ¹⁰ .

La optimización de la DMO (Dieta, suplementación de calcio y vitamina D y ejercicio) no solo reduce el riesgo de estas fracturas, también puede reducir el tiempo de recuperación ¹¹ .

Es aconsejable evitar los antiinflamatorios, debido a su potencial efecto deletéreo sobre la osificación. No se ha demostrado que los bisfosfonatos sean efectivos, sus efectos secundarios dependen de la vía de administración y pueden ser graves ^4,10 .

Como tratamiento adyuvante se pueden considerar la estimulación ósea y las ondas de choque extracorpóreas ² . Tanto el ultrasonido pulsado de baja intensidad como la estimulación eléctrica pueden aumentar la tasa de osificación en fracturas agudas, no obstante, su eficacia para fracturas por estrés es desconocida.

La onda de choque extracorpórea, como terapia de las fracturas de estrés, ha demostrado una consolidación de la fractura en un tiempo medio de tres meses y un retorno al atletismo entre tres y seis meses ² .

Aunque la utilización de campos magnéticos pulsados de alta intensidad, denominados también sistemas superinductivos, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la consolidación de fracturas, su papel en el campo de las fracturas de fatiga del sacro está todavía por dilucidar ¹⁴ .

Pese a que el uso de plasma rico en plaquetas se ha extendido en múltiples lesiones deportivas, se requieren estudios aleatorizados, con protocolos homogéneos, para confirmar la eficacia de tratamientos en fracturas de fatiga ¹⁴ .

El tratamiento quirúrgico de este tipo de fracturas se reserva a casos severos que presentan déficits neurológicos, inestabilidad o desplazamiento mayor de 2 mm ¹⁰ .

Tras una fractura por fatiga el atleta debe tener una serie de precauciones para evitar recaídas, ya que estas no son infrecuentes ¹⁰ , siendo la principal el retorno progresivo y gradual a la actividad deportiva previa, que permita una adecuada consolidación y remodelación de la fractura, esta progresión incluye el evitar impactos y el mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos implicados en la aparición de la fractura, que en el caso de la fractura de estrés del sacro, debe incluir una adecuada potenciación del core y de la musculatura estabilizadora de la cadera.

Otras medidas preventivas son el uso de calzado deportivo adecuado, uso de ortesis de descarga, cumplimiento de una dieta equilibrada (ingesta calórica adecuada, ingesta adecuada de calcio y vitamina D) y la corrección de alteraciones endocrinas, especialmente en la mujer deportista ^2,10 .