INTRODUCCIÓN
El Parkinson es una afección neurodegenerativa progresiva caracterizada por movimientos involuntarios o incontrolables, como temblores, rigidez y dificultad con el equilibrio, así como con la coordinación (). En esta enfermedad se pueden identificar tanto déficits motores, como temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural, como déficits sensoriales, que incluyen alteraciones visuales, olfatorias, alteraciones del gusto, hipoacusia, dolor o parestesias (,).
Generalmente, los síntomas comienzan poco a poco y van empeorando con el tiempo. A medida que la enfermedad avanza, los pacientes pueden experimentar problemas para caminar y para hablar (). Además, también pueden tener cambios mentales y de comportamiento, problemas para dormir, depresión, dificultades de memoria y fatiga ().
El Parkinson afecta a más de 10 millones de personas en todo el mundo. Se trata de la afección neurológica de más rápido crecimiento, con una duplicación de los casos notificados entre 1995 y 2015 y una nueva duplicación proyectada para el año 2030 ().
La epidemiología del Parkinson muestra marcadas variaciones en el tiempo, la geografía, el origen étnico, la edad y el sexo (). A nivel internacional, la prevalencia ha aumentado más allá de los cambios demográficos. Hay varias razones potenciales para este aumento, incluida la disminución de otras causas de muerte en competencia ().
Se trata de una enfermedad que es más común en personas mayores y de género masculino, y se ha sugerido una variedad de factores ambientales, incluida la exposición a agentes neurotóxicos (). Dentro de los países, parece haber diferencias étnicas en el riesgo de enfermedad, aunque estas diferencias podrían reflejar un acceso diferencial a la atención de salud ().
Las causas del Parkinson son multifactoriales e involucran factores genéticos y ambientales. Se ha postulado que tanto los factores de riesgo (por ejemplo, pesticidas) como los factores protectores (por ejemplo, actividad física y tendencia a fumar) desempeñan un papel en la enfermedad de Parkinson, aunque dilucidar la causalidad es complicado por el largo período prodrómico ().
Con el aumento de la esperanza de vida, se observa una mayor duración de la enfermedad en los pacientes con Parkinson, lo que incrementa aún más la necesidad y la importancia socioeconómica de un tratamiento adecuado (). Hoy en día, esta patología se trata de forma sintomática, principalmente mediante estimulación dopaminérgica, mientras que los esfuerzos para modificar la progresión de la enfermedad aún no se han podido trasladar a la clínica ().
El principal tratamiento es farmacológico. Las nuevas formulaciones de levodopa optimizan aún más las fluctuaciones motoras, lo que permite una mayor puntualidad y menos discinesia (). La apomorfina bajo demanda continúa mostrándose como una herramienta eficaz y tolerable para tratar los períodos de inactividad motora. Sin embargo, a pesar de los avances en farmacología es una enfermedad en la que es difícil el control de los síntomas motores (). Aunque actualmente no existen intervenciones para modificar significativamente la progresión del Parkinson, nuevos estudios continúan brindando información sobre el manejo sintomático óptimo. En este sentido, recientemente se ha sugerido emplear de forma complementaria a la farmacología la terapia acuática en estos pacientes (,).
La terapia acuática consiste en el tratamiento del cuerpo de forma total o parcial mediante el uso del agua con la ayuda de un fisioterapeuta o profesional sanitario. La terapia acuática podría ser una aliada terapéutica para los pacientes que padecen Parkinson, ya que el agua favorece la flotación, la resistencia, la presión hidrostática y un movimiento fluido, reduciendo así la rigidez muscular y algunos de los dolores severos que puede generar esta enfermedad (,).
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática para evaluar la eficacia de la terapia acuática sobre los síntomas motores en pacientes con Parkinson.
MÉTODO
Se ha realizado una revisión sistemática teniendo en cuenta las recomendaciones de la Declaración PRISMA (Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis) (,).
Fuentes de información
La principal base de datos usada ha sido PubMed, a través de la plataforma National Library of Medicine. Además, se consultaron las bases de datos: SciELO, SPORTDiscus, Web of Science, Lilacs, Cochrane, PsycINFO, CINAHL. La fecha de la última búsqueda fue el 20 de abril del 2024.
Criterios de elegibilidad
Se incluyen ensayos clínicos aleatorizados controlados, realizados en humanos, llevados a cabo en los últimos diez años (debido a que se busca la evidencia más actualizada), publicados en revistas nacionales e internacionales en los cuales se evalué la eficacia de la terapia acuática sobre los síntomas motores en pacientes con Parkinson. Se descartaron estudios escritos en idiomas diferentes al español, inglés o francés y aquellos que fueron realizados en animales.
La estrategia de búsqueda se basó en la siguiente estrategia PICOS (Patient, Intervention, Comparison, Outcome, Study) (): P (paciente): pacientes con Parkinson, I (Intervención): terapia acuática, C (Intervención de comparación): atención estándar, O (Resultados): síntomas motores, S (Estudios): Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA).
Se utilizaron los conectores "OR" y "AND" para combinar los términos de búsqueda. En concreto, para la búsqueda en PubMed, se utilizaron términos del Medical Subject Heading (MeSH) y el término Text Word (tx) para ampliar la búsqueda más allá del título y el resumen. La ecuación de búsqueda fue la siguiente: ((“Parkinson Disease” [MESH] AND “Aquatic Therapy”, [MESH] AND “Motor Disorders”, [MESH]) OR ((“Parkinson Disease” [tw] OR “Parkinson” [tw]) AND (“Therapy, Aquatic” [tw] OR “Aquatic Exercise Therapy” [tw] OR “Exercise Therapy, Aquatic”[tw] OR “Hydrotherapy”[tw])) AND (“Motor Disorders” [tw] OR “motor symptoms” [tw])) AND Random* [tw].
Riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Para valorar el riesgo de sesgo se realizó usando la herramienta del Manual Cochrane. Esta herramienta se encuentra compuesta por seis dominios, que pueden ser valorados como alto, medio o bajo riesgo de sesgo. Los dominios evaluados han sido: sesgo de selección, de realización, de detección, de desgaste, de notificación y otros sesgos ().
RESULTADOS
Selección de los estudios
De todas las bases de datos internacionales en las que se ha realizado la búsqueda, se han recabado 64 ensayos clínicos. Posteriormente, tras eliminar los registros duplicados en varias bases de datos mediante el programa Rayyan QCRI (), se llevó a cabo la lectura del título del estudio y del resumen de 38 artículos, donde, un total de 16 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Seguidamente, se hizo una lectura del texto completo de dichos estudios, y se excluyeron 11 debido a que no cumplieron los criterios específicos de selección. Finalmente, un total de cinco ensayos clínicos aleatorizados formaron parte de esta revisión sistemática. Véase el diagrama de flujo que resume el proceso de selección en la Figura 1.
Características de los artículos
En cuanto al país en que fueron realizados, el 40% fueron realizado en China, el 20% en España, otro 20% en Irlanda y el 20% restante en Brasil. Las revistas en las que fueron publicados fueron diversas entre las que se encuentran: "Complement Ther Med", "Clin Rehabil", "Arch Phys Med Rehabil", "Complement Ther Med", "Brain Behav" (Tabla 1).
Fuente: Elaboración propia.
La muestra total fue de 327 pacientes con Parkinson. El ensayo clínico con mayor número de muestra fue el de Huang T et al con 203 pacientes y el de menor muestra el de Carroll LM et al. () con solamente 21 participantes.
En relación a las intervenciones realizadas en los estudios, en todos los ensayos clínicos se llevó a cabo la terapia acuática en el grupo experimental. En el grupo control se llevó a cabo la atención estándar con fisioterapia en tierra en todos los estudios excepto en el de Zhu Z et al. () en el que se comparó la terapia acuática con la terapia acuática con obstáculos. Respecto a la duración de cada sesión esta osciló entre 30 y 45 minutos, la frecuencia fue entre dos y cinco veces por semana y el número total de sesiones fue entre 6 y 11. La terapia fue segura en todos los estudios, sin efectos secundarios graves.
Respecto a los instrumentos de medida en el estudio de Pérez-de la Cruz S (22) se utilizó la escala visual analógica, el Timed Get up and Go, Five Times Sit-to-Stand, bipedestación sobre una pierna, Yesavage y Cuestionario sobre la enfermedad de Parkinson (PDQ-39). En el estudio de Zhu Z et al. () se empleó el Cuestionario de la marcha, la prueba de alcance funcional, la prueba Timed Up and Go y la escala de equilibrio de Berg, En el estudio de Carroll LM et al. () se evaluó la variabilidad de la marcha medida mediante un sistema de captura de movimiento, la calidad de vida medida con el Cuestionario de la enfermedad de Parkinson-39 y la congelación de la marcha y la discapacidad motora mediante la Escala Unificada de Calificación del Parkinson. En el ensayo clínico de Silva AZD et al. () se midió la movilidad funcional con Timed Up and Go y el Test Five Times Sit to Stand, el equilibrio mediante la escala de Berg Balance Scale y la marcha con el índice Dynamic Gait y por último, en el de Huang T et al. () el examen motor parte III de la Movement Disorder Society-United Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) y la puntuación de síntomas Webster. En la tabla 2 se detallan las principales características de los estudios.
Fuente: Elaboración propia.
En relación con el estudio de Pérez-de la Cruz S et al realizado en 2018 en España se evaluó la eficacia de la terapia acuática sobre el equilibrio, la velocidad de la marcha y la calidad de vida de los pacientes con Parkinson. 29 pacientes. Las personas fueron asignadas al azar a un programa acuático (grupo experimental) o a una intervención de fisioterapia convencional en tierra firme (grupo de control). Se realizaron veintidós sesiones dos veces por semana con los 14 pacientes asignados al grupo experimental, durante el mismo período de tiempo que el grupo control, que recibió terapia en tierra firme. Los resultados mostraron que la terapia acuática aplicado dos veces por semana puede reducir potencialmente los síntomas parkinsonianos medidos en diferentes síntomas motores, bradicinesia y rigidez ().
Por otro lado, la investigación de Zhu Z et al realizada en 2018 en China se valoró si la terapia acuática es eficaz en pacientes con Parkinson y si es más eficaz la terapia acuática tradicional o la terapia acuática con obstáculos sobre los parámetros de equilibrio. Un total de 46 pacientes fueron asignados aleatoriamente a terapia acuática o a terapia acuática de obstáculos. Todos los participantes realizaron terapia acuática durante 30 minutos, cinco veces por semana durante seis semanas. Se evaluaron el cuestionario de la marcha, la prueba de alcance funcional, la prueba Timed Up and Go y la escala de equilibrio de Berg al inicio, después del tratamiento y a los seis meses de seguimiento. Ambos grupos de pacientes mejoraron los resultados primarios después del programa de entrenamiento. Una comparación de los cambios entre grupos reveló que la terapia acuática con obstáculos fue significativamente mayor para el Cuestionario de congelación de la marcha y prueba Timed Up and Go. La terapia acuática es eficaz para mejorar síntomas motores en el Parkinson, siendo la terapia acuática de obstáculos más efectiva que los protocolos tradicionales para la marcha y el equilibrio en pacientes con enfermedad de Parkinson ().
Considerando el ensayo clínico de Carroll LM et al realizado en 2017 en Irlanda se evaluaron los efectos de la terapia acuática sobre la marcha y la discapacidad en comparación con la atención habitual para personas con Parkinson. 21 participantes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de terapia de ejercicio acuático (45 minutos, dos veces por semana durante 6 semanas) o a un grupo que recibió la atención habitual. El grupo de terapia acuática mostró mayores mejoras en la discapacidad que el grupo de atención habitual (p <0,01). No se identificaron diferencias entre los grupos ni a lo largo del tiempo en cuanto a la calidad de vida. Las sesiones de terapia acuática fueron seguras y agradables sin eventos adversos ().
Así mismo el estudio de Silva AZD et al realizado en 2019 en Brasil se evaluaron los efectos de la terapia acuática tarea sobre la movilidad funcional, el equilibrio y la marcha de personas con Parkinson. 28 personas fueron asignados al azar en el Grupo Experimental (GE) y el Grupo Control (CG). EG fue sometido a un programa de ejercicio acuático de doble tarea, dos veces por semana durante 10 semanas. Cada sesión tuvo una duración de 40 minutos, en piscina climatizada (33 °C). Se verificaron la movilidad funcional ("Timed Up & Go" Test y "Five Times Sit to Stand"), el equilibrio (Berg Balance Scale) y la marcha (Dynamic Gait Index). Los resultados manifestaron que la terapia acuática es capaz de mejorar la movilidad funcional, el equilibrio y la marcha de personas con Parkinson ().
Por último, resaltar que en el ensayo clínico de Huang T et al realizado en 2024 en China se evaluó la eficacia de la terapia acuática con baños hipertérmicos en pacientes con Parkinson. Se realizó el estudio con 203 pacientes que fueron aleatorizados al grupo experimental (terapia acuática) o al grupo control (terapia estándar en tierra). Los resultados pusieron de manifiesto que los pacientes del grupo experimental tuvieron mejoras significativas en las puntuaciones totales del examen motor MDS-UPDRS parte III, especialmente en bradicinesia (p = 0,043), rigidez (p = 0,008), postura (p = 0,038) y amplitud del temblor en reposo (p = 0,047) ().
Riesgo de sesgo
Los dominios que presentan el riesgo de sesgo más bajo son los de generación adecuada de la secuencia (sesgo de selección), ocultación de la secuencia (sesgo de selección), y cegamiento de evaluadores de resultado (sesgo de detección).
Respecto al cegamiento de los participantes y del personal se ha encontrado un alto riesgo de sesgo en todos los estudios, ya que todos los pacientes conocían perfectamente la intervención y los diferentes grupos en los que eran asignados. Igualmente, en el sesgo de notificación selectiva de los resultados se ha encontrado también un alto riesgo (,,,) y riesgo poco claro de sesgo () debido a que los objetivos originales no coinciden o no se muestran todos con respecto a los objetivos publicados en el texto completo.
Respecto al sesgo de desgaste la investigación de Carroll LM et al. () presenta alto riesgo debido a que únicamente se analizaron a los pacientes que finalizaron el estudio; el resto de estudios presentan bajo riesgo en este ítem.
DISCUSIÓN
Esta revisión pretendía evaluar la eficacia de la terapia acuática sobre los síntomas motores en pacientes con Parkinson, y tras analizar la evidencia existente de forma sistemática parece que, la terapia acuática, puede ser una estrategia valiosa para mejorar los síntomas motores en pacientes con Parkinson.
Estos resultados son coincidentes con la revisión de Argudo et al. () realizada en 2020. En esta revisión también se evaluó si la terapia acuática es eficaz o no para mejorar la actividad motora en pacientes con enfermedad de Parkinson. En esta revisión (). se consideraron tres ensayos controlados aleatorios, mientras que en la nuestra fueron cinco. Los resultados obtenidos fueron coincidentes con los nuestros ya que encontraron que la terapia acuática mejora significativamente la actividad motora en comparación con la terapia tradicional en tierra en pacientes con enfermedad de Parkinson ().
Otra revisión sistemática con metaanálisis similar fue realizada por Cugusi L et al. () en 2019 en Italia. En esta revisión se evaluó la eficacia en pacientes con Parkinson de un programa de ejercicio acuático supervisado de más de dos semanas. Los resultados mostraron que la terapia acuática mejora las deficiencias motoras en personas con Parkinson significativamente más que ninguna intervención. También tiene beneficios de ligeramente a moderadamente mayores que el ejercicio en tierra en cuanto a la capacidad de equilibrio, el miedo a caerse y la calidad de vida relacionada con la salud ().
Dai S et al. () realizó en el año 2023 otra revisión similar a la nuestra. En este caso se evaluó sistemáticamente el efecto de las intervenciones de ejercicios acuáticos sobre la mejora de la función motora de las extremidades inferiores y la calidad de vida en pacientes con enfermedad de Parkinson (). Los resultados mostraron que en comparación con la terapia de rehabilitación convencional, el ejercicio acuático puede mejorar eficazmente el equilibrio, la capacidad para caminar y la calidad de vida en pacientes con enfermedad de Parkinson ().
También Gomes Neto M et al. () realizó en 2020 una revisión en la que se investigó el efecto del ejercicio acuático sobre el equilibrio, la movilidad, la movilidad y la independencia funcional, el rendimiento funcional, el miedo a las caídas y la calidad de vida en personas con enfermedad de Parkinson (). Los resultados fueron coincidentes con los nuestros ya que mostraron que la terapia acuática fue más eficiente que el ejercicio terrestre y que la atención habitual para mejorar el equilibrio, la movilidad y la calidad de vida en personas con enfermedad de Parkinson ().
Por otro lado, Braz de Oliveira MP et al. () realizaron en 2024 una revisión en la que investigaron los efectos de la terapia acuática en la estructura y función corporal, la actividad y los resultados de participación en personas con enfermedad de Parkinson con niveles de discapacidad leves a moderados (). La terapia acuática mostró efectos positivos en la estructura corporal y el resultado funcional (equilibrio postural) en personas con Parkinson con niveles de discapacidad leve a moderados, mientras que no se observaron mejoras significativas en los resultados de actividad y participación (). La duración promedio, la frecuencia y el tiempo total implementado fueron 50 minutos, tres veces por semana, durante siete semanas, respectivamente (). En este caso similar a nuestros resultados obtenidos en los que la duración de cada sesión osciló entre 30-45 minutos, la frecuencia fue entre 2-5 veces por semana y el número total de sesiones fue entre 6 y 11 ().
Las limitaciones de esta revisión sistemática han sido generadas a causa de las estrategias de búsqueda que se han optado para la realización de este trabajo, como por ejemplo el idioma (español, francés e inglés) se asume que se han podido perder artículos relevantes para el objetivo del trabajo. Sin embargo, se ha utilizado los tesauros adecuados mediante en su búsqueda en las bases de datos. Por otro lado, en la mayoría de los ensayos clínicos no se especifica la forma exacta de aplicación de terapia acuática lo cual puede marcar diferencias no controladas en los estudios. Todo ello junto con la falta de datos en algunos de los artículos de esta revisión, limita el alcance del análisis de los estudios. A pesar de las limitaciones, los resultados obtenidos han mostrado que la terapia acuática se presenta como una herramienta valiosa para ser empleada por los fisioterapeutas para mejorar los síntomas motores en pacientes con Parkinson. Los profesionales sanitarios deberían estar familiarizados con la ampliación del repertorio de herramientas disponibles para tratar la diversa gama de síntomas y desafíos asociados con el Parkinson.
No obstante, a pesar de estos resultados, es necesario continuar investigando para establecer un protocolo unificado en cuanto a la frecuencia, duración de la sesión, duración del programa, y número de sesiones realizando un seguimiento a largo plazo de los pacientes. También sería preciso llevar a cabo estudios clínicos aleatorizados y controlados en los que se analice el posible efecto sinérgico con otras terapias o tratamientos. De esta manera los profesionales sanitarios podrán ofrecer los mejores cuidados basados en las últimas evidencias científicas a los pacientes.
CONCLUSIONES
La terapia acuática es eficaz para mejorar los síntomas motores en pacientes con Parkinson. Esta terapia mejora la marcha, la postura, el equilibrio y la movilidad funcional. Además, reduce la discapacidad, los síntomas motores, la bradicinesia, la rigidez la marcha y la amplitud del temblor en reposo.
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Notas
[***] Graduada en enfermería por la Universidad de Granada. España
Sandra Martínez Pizarro Avd Murcia km 175 frente hotel Robemar. 18800 Baza Granada. España.
[*] El contenido de este trabajo es original y no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes.
Sin fuentes de financiación, ni conflictos de intereses.
Este trabajo no ha sido presentado en ningún congreso o jornada.