El pinzamiento o choque femoroacetabular (PFA) es una entidad descrita recientemente y es una patología a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de coxalgia en pacientes jóvenes, especialmente deportistas. El diagnóstico precoz y tratamiento temprano de esta entidad es esencial para evitar la implantación de una prótesis de cadera en pacientes menores de 50 años. Es necesario realizar una adecuada anamnesis dirigida y una exploración física minuciosa, con maniobras exploratorias que nos ayuden a realizar un buen diagnóstico diferencial, confirmándose posteriormente esta afección, mediante la realización de pruebas radiológicas complementarias.

Paciente varón de 38 años, valorado en consulta por coxalgia derecha de año y medio de evolución, de características mecánicas. Refiere dolor con práctica de ejercicio físico y leve limitación de la movilidad en ciertas posturas. Mecánico de profesión, en su tiempo libre realizaba bicicleta (40 km diarios en fines de semana), carrera 3 veces por semana durante 50 minutos y marcha de una hora los días que no realizaba carrera. El dolor se ha ido incrementando progresivamente, realizando, en la actualidad, solamente marcha.

A la exploración física destaca un dolor a la palpación en tercio medio de la región inguinal derecha con dolor a la flexión, aducción y rotaciones sobre todo interna (maniobra de choque positiva). El balance articular de caderas es de flexión 110° bilateral, rotación interna de 10° derecha, 40° izquierda y rotación externa de 30° derecha, 40° izquierda. El balance muscular en la escala de Daniels es de 5/5 global bilateral. No presenta dolor a la palpación de puntos ciáticos y las maniobras de Valleix, Fabere, Lasegue y Bragard son negativas. Tampoco presenta dolor a la palpación en la cintilla iliotibial y el test de Ober es negativo. En la exploración de la marcha observamos ausencia de claudicación y el apoyo monopodal alterno derecho-izquierdo es estable, con Trendelenburg negativo. Presenta dolor para la marcha con flexión forzada de cadera y rodilla. La radiología simple anteroposterior (AP) presentaba una deformidad en forma de joroba en región cérvico-cefálica femoral derecha. La analítica solicitada con hemograma, bioquímica, hormonas tiroideas, anticuerpos y reactantes de fase aguda era normal (fig. 1).

Figura 1.

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Radiografía simple de cadera A-P: rectificación de la unión cervicocefálica femoral con prominencia ósea o giba.

Ante estos hallazgos se solicita resonancia magnética de cadera en la que se visualiza leve alteración subcondral, con edema óseo en cadera derecha, con irregularidad cortical y leve sinovitis en interlínea articular, con distensión de la bursa ilio-psoas. La cabeza femoral presenta un pequeño islote óseo y el ángulo alfa es mayor de 50° (fig. 2). La artrografía muestra un pinzamiento de la interlinea articular antero-superior y posteroinferior, un incipiente collar osteofitario femoral con pequeñas lesiones subcondrales antero-superiores de cabeza femoral y pequeños focos de edema en acetábulo anterosuperior. No se visualiza necrosis avascular ni lesiones en el labrum. También se visualiza una lesión quística yuxtaarticular en relación con trocánter mayor (fig. 3).

Figura 2.

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Resonancia nuclear magnética: medición de ángulo α.: 73°. Cambio quísticos en la unión cervicocefálica llamados fositas del cuello femoral. Islote óseo en cabeza femoral.

Figura 3.

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Artrografía: pinzamiento de la interlínea articular antero-superior y posteroinferior, incipiente collar osteofitario femoral con pequeñas lesiones subcondarles antero-superiores de cabeza femoral y pequeños focos de edema en acetábulo anterosuperior. Lesión quística yuxtaarticular en relación con trocánter mayor.

Con el diagnóstico de síndrome de pinzamiento femoroacetabular tipo LEVA (también conocido por CAM) se le prescribe al paciente tratamiento con magnetoterapia (15 sesiones), para mejorar la clínica del dolor y el trofismo óseo. Se pauta tratamiento farmacológico con asociación de sulfato de glucosamina-condroitin sulfato oral 400 mg cada 12 horas durante 3 meses y antiinflamatorios no esteroideos a demanda si presenta dolor. Se le indica reposo deportivo para evitar choque en la articulación, con actividad física activa controlada, recomendando no sobrepasar los 90 grados de flexión de la cadera y evitar las rotaciones.

Se remite a unidad de artroscopia del servicio de traumatología para valoración de cirugía artroscópica.

La prevalencia del PFA se encuentra entre 10-15% de la población de entre 20-50 años 1,2 . Un 75% de estos pacientes practican deporte de forma regular, generalmente deportes que requieren flexión de la cadera y/o impacto sobre ella 3 . Como es el caso de nuestro paciente, esta patología se presenta en personas de entre 20-50 años, siendo el motivo de consulta dolor que puede presentarse en región inguinal, trocánter mayor, región glútea o irradiado a la rodilla; de inicio lento, con evolución variable, que puede ir de meses a años, sin un antecedente traumático previo 4–6 . Estos pacientes tienen limitación para los movimientos de flexión-aducción-rotación interna de la cadera 7,8 (tabla 1).

Existen una serie de maniobras que, aunque no son específicas de esta patología, sí tienen una alta correlación clínica con el PFA:

• Maniobra de choque: en decúbito supino, se realiza flexión femoral a 90° con rotación interna y aducción de la cadera, siendo positiva cuando desencadena dolor 9,10 .

• Maniobra de aprehensión: en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en extensión moderada y aparece dolor con la rotación externa máxima.

• Maniobra de F.A.B.E.R.: en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en flexión, abducción y rotación externa sujetando la pelvis. Se mide la distancia vertical entre rodilla y la camilla comparándose contra el lado contralateral. Se considera positiva cuando la distancia es menor en la extremidad afectada frente a la contralateral o cuando aparece dolor al forzar la abducción 11 .

• Existen 3 tipos de mecanismos clínicos y radiológicos de atrapamiento femoroacetabulares básicos:

• Tipo LEVA (CAM): que es el mecanismo presentado por nuestro paciente, consistente en el atrapamiento de causa femoral debido a la existencia de una prominencia ósea en la transición cabeza-cuello que genera un contacto anormal entre la cabeza femoral y el reborde acetabular 12,13 .

• Tipo pincer: de causa acetabular, se produce por una cobertura excesiva de la cabeza femoral 14 .

• Tipo mixto: es una combinación de los 2 tipos de atrapamiento anteriormente descritos.

Sin embargo, para su diagnóstico, aparte de la sospecha basada en la clínica y exploración exhaustiva del paciente, es necesaria la confirmación mediante técnicas de imagen como son la radiografía simple (AP, axial y lateral), la tomografía axial computarizada (TAC) y la artrorresonancia, siendo esta última la que nos aporta mayor información sobre el estado en el que se encuentra el labrum y el cartílago articular y la prueba que nos confirmó el diagnóstico de nuestro paciente (tabla 2).

El tratamiento conservador no ha demostrado ser efectivo ya que este no mejora el conflicto mecánico que se produce, siendo fundamental el tratamiento quirúrgico. Las técnicas que se están utilizando en este momento son: artroscopia (con frecuencia creciente), cirugía abierta mediante mini abordaje anterior y abordaje abierto, con luxación de cadera y osteoplastia de cuello femoral (el más agresivo).

A modo de conclusión podemos afirmar que el conocimiento del PFA tiene una implicación directa en nuestra práctica asistencial cotidiana porque un retraso en su diagnóstico supone un empeoramiento de la calidad de vida de estos pacientes, en el pronóstico y en la aparición de limitaciones para el desarrollo de una actividad física adecuada a cada edad. Debemos tener esta entidad presente en el diagnóstico diferencial de las coxalgias, especialmente en sujetos deportistas, ya que una correcta exploración física, diagnóstico y tratamiento temprano van a retrasar, en estos pacientes, la aparición de una artrosis precoz de cadera.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.