Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza por tener una alta prevalencia en la población general y un manejo clínico complejo en el ámbito de la atención primaria (AP)1, lo que se asocia a un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y a un alto coste socio-económico2. Este aumento de la prevalencia se puede atribuir a varias causas: por un lado, a la modificación del criterio diagnóstico de DM23 y, por otro, al progresivo envejecimiento de la población, unido a los cambios en los estilos de vida, caracterizados por menor actividad física, incremento de comportamientos sedentarios y hábitos dietéticos que favorecen patologías como la obesidad4,5. Encontrar soluciones que ayuden a mejorar la CVRS de los pacientes afectados por DM2 podría ayudar a contener este altísimo impacto socio-económico que la enfermedad presenta en España1.

Por otro lado, la DM2 se asocia a un impacto negativo en la función física y la movilidad de los pacientes que sufren tal afección6. Además, se ha visto que la DM2 se asocia a valores altos de índice de masa corporal y a una capacidad aeróbica reducida7. En este contexto, es necesaria una intervención multidisciplinar que, aparte de la terapia farmacológica, incite al paciente a incrementar los niveles de actividad física8 para mejorar su condición física relacionada con la salud (CFRS)9, minimizar el efecto que la DM2 presenta sobre la funcionalidad de los individuos que la padecen6,7 e incrementar los niveles de CVRS de estos pacientes10.

Estudios previos han mostrado una reducción en los niveles de fuerza de prensión manual11,12 y la fuerza en extremidades inferiores13 en pacientes con DM2, además de enseñar una reducción en la movilidad asociada a una disminución en los niveles de CVRS14. Si bien la población estudiada en estas investigaciones fue reclutada desde universidades y hospitales, hasta nuestro conocimiento, no existen datos acerca de los niveles de CFRS y CVRS en pacientes con DM2 tratados en AP, y dado que en su mayoría, los pacientes afectados por DM2 son tratados en las consultas de AP, estos datos pueden servir como referencia de partida para asesorar y orientar intervenciones que pretendan la mejora de la CVRS de estos pacientes en dicho emplazamiento. De hecho, el objetivo de este estudio fue doble: por un lado, caracterizar a la población adulta-mayor afectada por DM2 tratada en las consultas de un centro de AP del sur de Sevilla en cuanto al nivel de CFRS y CVRS y, por otro lado, comprobar la relación existente entre los diferentes test de CFRS y la CVRS.

Método

Diseño, emplazamiento y consideraciones éticas

Se usó un diseño de casos y controles de tipo transversal observacional comparando a pacientes con DM2 y no afectados por esta afección de edad similar. Se cumplieron las consideraciones éticas para el estudio con humanos declaradas en Helsinki y más tarde revisadas en el año 2004. Se informó a todos los sujetos del propósito del estudio, tanto verbalmente como por escrito. Por parte del especialista en AP, se informó a su vez que eran libres de abandonar el estudio en cualquier momento no teniendo que declarar el motivo necesariamente. Previa inclusión en el estudio, todos los participantes firmaron el documento de consentimiento informado.

Población de estudio

La figura 1 muestra el flujo de participantes en el estudio. La recogida de datos se llevó a cabo en un centro de AP de la provincia de Sevilla, en el sur de España, entre los meses de Abril y Junio del año 2011, intentando limitar al máximo el tiempo invertido en esta acción para garantizar la validez de los resultados obtenidos, minimizando en la medida de lo posible, el efecto de los factores medioambientales y estacionales. De 9 médicos pertenecientes al centro de AP donde se realizó el estudio, uno decidió participar en el mismo, por lo que la población potencialmente elegible fue su cupo de pacientes (150). Finalmente, se incluyeron 96 sujetos voluntarios, de los cuales 42 eran diabéticos y 54 no diabéticos. Los criterios de inclusión fueron: ser sujetos mayores de 55 años en el caso de los hombres y 45 años en el de las mujeres, estar adscritos al centro de AP donde se llevó a cabo el estudio y obtener la valoración positiva hacia la práctica de actividad física, tras la administración del cuestionario PAR-Q15 por el médico. Los criterios de inclusión específicos para la población diabética fueron: estar diagnosticados de DM2 según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes16, confirmado por el médico, y ser sujetos controlados bajo criterios médicos. En el caso de los sujetos con DM2, fueron excluidos del estudio si tenían otros tipos de diabetes o complicaciones derivadas de su enfermedad (retinopatía, nefropatía, pie diabético). Dichos criterios fueron revisados por el médico. Tanto sujetos con DM2 como no diabéticos fueron excluidos si eran institucionalizados, presentaban algún tipo de deterioro cognitivo u otra enfermedad grave diagnosticada por el especialista de AP.

Fig. 1. Flujo de participantes en el estudio.

Medidas

Se recogieron en un cuestionario de elaboración propia las características sociodemográficas, de salud y de hábitos de vida que incluyeron: edad, sexo, hábito tabáquico, hábito alcohólico y número de fármacos que tomaban a diario. Así mismo, se recogieron las características clínicas, que incluyeron: presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y frecuencia cardíaca mediante un monitor de presión arterial (OMROM, BK6032). Por otro lado, se recogió el nivel de glucosa en sangre (testado en el laboratorio donde el centro normalmente realiza sus análisis) de todos los participantes en el estudio. Mediante la aplicación del cuestionario internacional de actividad física, en su versión corta española17,18, se evaluó el gasto calórico derivado de actividad física, el nivel de actividad física (bajo o moderado-alto con base en el gasto calórico total de los individuos) y el sedentarismo.

Condición física relacionada con la salud

En la figura 2 se presentan las medidas correspondientes a la evaluación de la CFRS previamente validada y estandarizada en la población adulta-mayor española19. Para la valoración antropométrica, utilizamos como material una báscula de la marca Seca, con una precisión de ± 100 g y un tallímetro de la misma marca, con una precisión de ± 1 mm. Para determinar el índice de masa corporal, se utilizó la fórmula: peso (kg)/estatura2 (m). Para evaluar el porcentaje graso, se usó un monofrecuencia de la marca Omron BF-300 (OmronHealthcare, Inc EE. UU.) (50 kHz). Para la evaluación de los perímetros corporales, se utilizó una cinta métrica con una precisión de ± 1 mm. Se evaluaron los perímetros de cintura-cadera y se calculó el índice derivado, índice de cintura-cadera (mediante la fórmula perímetro de cintura [cm]/perímetro de cadera [cm]). Todas las mediciones se llevaron a cabo en una habitación con temperatura ambiente agradable (22 ± 2 °C) y de forma individual. Para la evaluación de la fuerza de prensión manual, se utilizó un dinamómetro de prensión manual digital (TKK 5401, Tokio, Japón). Previo a la evaluación de cada paciente, se ajustó el instrumental al tamaño de la mano. En bipedestación y con el dinamómetro sostenido con la mano dominante, se le pidió al sujeto que flexionara los dedos de la mano con la máxima fuerza posible, manteniendo la posición del dinamómetro en relación con el ante-brazo extendido, sin ninguna flexión, extensión o rotación de la mano. Para obtener la puntuación, se anotaron 2 intentos y se anotó el mejor realizado. Para evaluar la resistencia de las extremidades inferiores, se le pidió al sujeto que se levantase y sentase de una silla (tamaño estándar, 43-44 cm de altura) con los brazos en cruz y pegados al pecho. El sumatorio de veces que el sujeto consiguió esta combinación en 30 segundos se consideró la puntuación de la prueba. Para evaluar la flexibilidad anterior del tronco, se utilizó el test sit and reach modificado. Se pidió a los sujetos que se descalzaran y se sentasen en el suelo con las piernas extendidas, las plantas de los pies en contacto con el cajón y apoyando su espalda y cabeza sobre una pared. Se les pidió que extendiesen sus brazos debiendo llevar sus manos al frente y la punta de los dedos en contacto con la pestaña metálica del cajón. En este punto, se marcó el punto de referencia (0). En esa posición, se pidió a los sujetos que flexionaran el tronco todo lo que pudiesen, hasta notar tensión en la parte posterior del cuerpo, y que aguantasen esa posición durante 2 segundos. La puntuación final de la prueba fue la distancia entre la puntuación inicial y la final de las manos (medida en centímetros). Para evaluar la flexibilidad de los hombros (test back scratch), se les pidió a los sujetos que, en posición de bipedestación, pusieran una mano doblada detrás de la espalda acercándose lo máximo posible a la columna vertebral y el otro brazo se extiende sobre la cabeza con el codo flexionado y la mano estirada tratando de alcanzar la otra. Se evaluó la prueba con los 2 brazos. La puntuación final fue la distancia vertical entre los dedos mayores de ambas manos. Una distancia fue considerada negativa cuando existía entre los dedos mayores, y se consideró positiva cuando se superponía un dedo sobre el otro. Para valorar el equilibrio estático, se utilizó el test de Flamingo. Se pidió a los sujetos que se pusiesen en apoyo monopodal con los ojos abiertos intentando mantener esa posición durante 30 segundos. Para obtener la puntuación final, se anotó el tiempo en el que el sujeto perdió por primera vez el equilibrio y el número de intentos que necesitó para aguantar 30 segundos tras esa primera vez. Para valorar el equilibrio dinámico, se utilizó el test Time up and go (TUG). Desde una posición de sentado en una silla, se pidió a los sujetos que se levantaran y caminasen hasta una señal colocada a 3 metros de la silla y diesen la vuelta hasta volver a sentarse en la misma. La puntuación final se obtuvo contando el tiempo total invertido en la realización de la prueba. Se anotó el mejor de 2 intentos (con un descanso de 10 segundos entre pruebas). Para valorar la capacidad aeróbica, se usó el test de marcha de 6 minutos. Se pidió a los sujetos que anduvieran al máximo de sus posibilidades, pero sin llegar a correr, en un terreno de distancia conocida durante 6 minutos. Se anotó el número de metros recorridos durante el tiempo total de la prueba.

Fig. 2. Evaluación de la condición física relacionada con la salud. ICC: índice cintura-cadera; IMC: índice de masa corporal; TUG: Time Up and Go Test; T6MW: test de los 6 minutos andando.

Calidad de vida relacionada con la salud

Para evaluar la CVRS, se utilizó la versión española del cuestionario EQ-5D-3L20. SE trata de un instrumento genérico de medición de la CVRS que puede utilizarse tanto en individuos relativamente sanos (población general) como en grupos de pacientes con diferentes patologías. El propio individuo valora su estado de salud, primero en niveles de gravedad por dimensiones (sistema descriptivo) y luego en una escala visual analógica de evaluación más general que va de 0 (el peor estado de salud) hasta 100 (el mejor estado de salud). Un tercer elemento del EQ-5D-3L es el índice de valores sociales (utilidad) que se obtiene para cada estado de salud generado por el instrumento. El sistema descriptivo contiene 5 dimensiones de salud (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión) y cada una de ellas tiene 3 niveles de gravedad (sin problemas, algunos problemas o problemas moderados y problemas graves). La combinación de los valores de todas las dimensiones genera números de 5 dígitos, con 243 combinaciones (estados de salud) posibles, que pueden utilizarse como perfiles.

Procedimiento

Tras la firma del consentimiento informado, los sujetos fueron citados para la evaluación en 2 días alternos. El primer día, se procedió a la extracción de sangre por parte del profesional correspondiente (se pidió a los sujetos que acudieran a dicha extracción en ayunas) y, tras ello, a la administración de los diferentes cuestionarios usados en el estudio y al registro de las características clínicas. El segundo día de evaluación se procedió a la administración de la batería de fitness tras la valoración del perfil antropométrico y de composición corporal en el siguiente orden: dinamometría manual, test de equilibrio estático y dinámico; tras esto, se evaluó el test de sentarse y levantarse, después los test de flexibilidad tanto de hombros como de tronco (en este orden, respectivamente) y, por último, el test de los 6 minutos andando. Entre prueba y prueba se dio un descanso de entre 3 y 5 minutos para favorecer una completa recuperación.

Análisis estadístico

La estadística descriptiva ha sido presentada como media y desviación estándar para las variables continuas, y en términos de porcentajes para las variables categóricas. La normalidad de los datos fue testada inicialmente usando el test de Kolgomorov-Smirnov con corrección de Lillifors. Las diferencias entre grupos fueron analizadas mediante el test de Student para muestras independientes en las variables continuas con distribución paramétrica y mediante el test U de Mann Whitney para variables de distribución no paramétrica, y se usó el test de chi cuadrado para las variables categóricas. El nivel de correlación fue establecido acorde con el coeficiente de correlación de Spearman atendiendo a las recomendaciones de los expertos21,22. Un nivel comprendido entre 0,1 y 0,29 fue considerado bajo; un nivel de entre 0,3 y 0,49 fue considerado moderado y un nivel mayor de 0,5 fue considerado alto. Para todos los test, el nivel de significación se fijó en p < 0,05. Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS versión 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

En la tabla 1 se pueden observar las características socio-demográficas, clínicas, de salud y de hábitos de vida de la población estudiada. Un total de 96 pacientes fueron finalmente incluidos en el estudio, de los cuales 42 fueron pacientes con DM2, con una edad media de 70,31 (6,99) y 54 fueron no diabéticos, con una edad media de 69,56 (7,16). La mayoría de los sujetos eran activos (aproximadamente un 73% de los sujetos en ambos grupos), no consumidores de alcohol y no fumadores. Como era de esperar, se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el número de fármacos que tomaban diariamente (p = 0,003) y en el nivel de glucosa en sangre (p = 0,000), donde los sujetos con DM2 presentaban mayores niveles que los sujetos no diabéticos.

Condición física relacionada con la salud

La tabla 2 muestra los resultados referentes a la comparación de sujetos con DM2 y sujetos no diabéticos en función de la CFRS. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la fuerza de prensión manual de la mano dominante (p = 0,026), siendo mayores los valores encontrados en sujetos con DM2. Por otro lado, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la flexión anterior del tronco (p = 0,000), resultando mayores los valores de flexibilidad en sujetos no diabéticos. En el resto de variables no se encontraron diferencias significativas.

Calidad de vida relacionada con la salud

En la tabla 3 podemos observar los resultados derivados de la aplicación del cuestionario EQ-5D-3L. Aunque, por lo general, los sujetos afectados por DM2 reportaron más problemas que los sujetos no diabéticos, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Correlación entre la calidad de vida relacionada con la salud y la condición física relacionada con la salud en pacientes diabéticos tipo 2

Las correlaciones entre la CVRS y la CFRS en pacientes con DM2 se muestran en la tabla 4. Tras la aplicación del coeficiente de correlación de Spearman, en general, se observaron correlaciones entre las dimensiones e índices del cuestionario EQ-5D-3L y los test de fuerza, movilidad y equilibrio dinámico. El test de fuerza de prensión manual correlacionó de manera negativa con el cuidado personal (r = -0,398) y con el dolor/ malestar (r = -0,379). El test de sentarse y levantarse correlacionó negativamente con las dimensiones: movilidad (r = -0,581), cuidado personal (r = -0,701) y dolor/malestar (r = -0,572). Igualmente, este test correlacionó negativamente con la dimensión ansiedad/depresión (r = -0,496) y positivamente con el índice EQ-5D-3Lutilidad (r = 0,521) y la escala visual analógica (r = 0,638). El test TUG correlacionó positivamente con la dimensión movilidad (r = 0,598) y negativamente con la dimensión dolor/ malestar (r = 0,511), al igual que el índice EQ-5D-3Lutilidad (r = 0-,441). Por último, el test de marcha de 6 minutos correlacionó negativamente con las dimensiones de movilidad (r = -0,736), actividades cotidianas (r = -0,815) y con la escala visual analógica (r = -0,834).

Discusión

Pese a la importancia que un estilo de vida activo y una buena condición física tienen sobre el manejo23 y la CVRS24,25 de pacientes con DM2, la relación existente entre la CVRS y la CFRS está poco estudiada en esta población10,26. Como novedad, este estudio caracteriza y establece el tipo de relación existente entre la CVRS evaluada mediante el cuestionario EQ-5D-3L y la CFRS en pacientes afectados por DM2 tratados en atención primaria. El principal hallazgo de este estudio fue encontrar la relación positiva entre CVRS y fuerza, movilidad y equilibrio dinámico en estos pacientes, capacidades con alto impacto en la independencia de los individuos para la realización de actividades diarias básicas, como subir o bajar escaleras, andar, cuidado personal o las relaciones sociales.

Uno de los principales objetivos en el manejo de la DM2 es la reducción del porcentaje de grasa corporal27, ya que ésta se encuentra asociada a la intolerancia a la glucosa y a la resistencia a la insulina, características propias de la DM228, sobre todo la grasa abdominal29. En este sentido, la actividad física se convierte en la gran aliada junto con la dieta en programas de reducción de peso satisfactorios en pacientes con DM230. En nuestro estudio no se hallaron diferencias en el índice de masa corporal, índice de cadera-cintura o porcentaje de grasa entre pacientes diabéticos y no diabéticos. Estos resultados son consistentes con los hallados por Ozdirenc et al11, aunque estos autores sí reportaron diferencias entre pacientes con DM2 y sujetos sanos en cuanto al porcentaje graso. Otros estudios han encontrado esta misma diferencia entre pacientes diabéticos y sujetos sanos31, aunque otros factores como el proceso de envejecimiento32 o el nivel de actividad física33 de los sujetos pueden hacer que se igualen los niveles de grasa corporal.

Por otro lado, la literatura científica sustenta el déficit en la función muscular que presentan los pacientes diabéticos34,35, posiblemente debido a una función mitocondrial y del metabolismo de los ácidos grasos anormal36, aunque uno de los mecanismos centrales explicativos de la reducción de la función muscular es la falta de actividad física en los pacientes afectados por DM210. La determinación de la fuerza de prensión manual ha sido utilizada como un indicador general del estado de fuerza de los individuos37 y se ha asociado al estado nutricional y al riesgo de mortalidad en poblaciones clínicas38. Los estudios de Ozdirenc et al11 y Cetinus et al12 encontraron niveles de fuerza de prensión más bajos en pacientes con DM2 en comparación con sujetos sanos. En contraposición, los pacientes con DM2 evaluados en nuestro estudio reportaron valores superiores en comparación con sus pares sin DM2. Pese a que en nuestro estudio no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al género, en el grupo de pacientes con DM2 hubo un 45% de mujeres, mientras que en el grupo control hubo un 63%, hecho que pudo influir en los valores hallados en la dinamometría manual. De hecho, el género es uno de los factores que más pueden influir en los valores de fuerza manual de los individuos. Tanto Mathiowetz et al39 como Balogun et al40 reportaron valores superiores en la fuerza de prensión manual en hombres comparados con mujeres, diferencia que es consistente también en población con DM212,41,42. Por otro lado, si bien el nivel de actividad física fue similar en ambos grupos, el tipo de entrenamiento pudo también influir en los niveles de fuerza manual en los pacientes con DM227, aunque nosotros no podemos determinar si esta fue la causa de la diferencia hallada, pues no controlamos el tipo de entrenamiento de los sujetos participantes en nuestro estudio.

El entrenamiento de la flexibilidad es una parte muy importante dentro de la CFRS para mantener el máximo rango de movimiento de las articulaciones, afectado particularmente en pacientes con DM2, principalmente derivado de un endurecimiento de los tejidos conectivos periarticulares por la acción glicémica articular propia de esta afección43, lo que a su vez reduce la movilidad articular en estos pacientes44,45. Este hecho se ve reforzado por otro estudio que evaluó la flexibilidad en pacientes con DM2 en comparación con pacientes sanos de la misma edad, reportando que los pacientes con DM2 obtuvieron valores significativamente menores que sus pares sin DM211, idea que es consistente con los datos derivados de nuestro estudio. Por otro lado, un entrenamiento específico de flexibilidad, solo o en combinación con otras modalidades de entrenamiento, puede mejorar dicha cualidad en mayores de 65 años46, también con DM247. Aunque no lo podemos contrastar con nuestros datos, el hecho de que los pacientes evaluados no siguieran un entrenamiento específico de flexibilidad pudo explicar, al menos en parte, la disminución en los niveles de esta cualidad evaluada mediante el test sit and reach en los pacientes con DM2. Futuros estudios son necesarios para contrastar si el nivel de actividad física y el tipo de entrenamiento seguido pueden influir en las capacidades de fuerza y flexibilidad de los pacientes con DM2.

Pero el fin último es la mejora de la CVRS de los pacientes con DM21. En nuestro estudio, no hallamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la CVRS evaluada mediante el cuestionario genérico EQ-5D-3L, encontrándose todos los sujetos evaluados dentro de los valores normativos establecidos para población española tratada en AP48. Dos razones podrían avalar estos hallazgos; por un lado, los pacientes con DM2 controlados por médicos generalistas (como en nuestro caso) presentan una mayor puntuación en estas escalas, debido al propio control médico49,50 y, en segundo lugar, el impacto positivo que el nivel de actividad física tiene sobre el nivel de CFRS con el consecuente impacto que éste presenta sobre la CVRS9. Como novedad, nuestros resultados confirman este hecho en pacientes con DM2 tratados en AP, ya que encontramos una asociación entre valores positivos en la CVRS evaluada con el EQ-5D-3L y los test de fuerza, movilidad y equilibrio dinámico, cualidades fundamentales para el correcto desarrollo de las actividades de la vida diaria en estos pacientes. Estos datos confirman, además, los hallazgos de otro estudio internacional que correlacionó la CVRS evaluada mediante el cuestionario SF-36 y la movilidad en pacientes con DM210 y resaltan la importancia del nivel de CFRS en la mejora de la CVRS en estos pacientes.

Este estudio presenta ciertas limitaciones que necesitan ser discutidas para un total entendimiento del mismo. En cuanto a la validez interna, si bien el uso de las medidas no objetivas para la evaluación de la cantidad de gasto calórico y sedentarismo ha sido discutido en la literatura científica debido al hecho de que puede sobrestimar los niveles de actividad física51, este tipo de medidas han sido propuestas por la Organización Mundial de la Salud como válidas y fiables para tal evaluación y lo que es más importante, por su sencillez son aplicables a grandes poblaciones52. Por otro lado, si bien la valoración de la CVRS en pacientes con DM2 mediante instrumentos genéricos puede subestimar el impacto que esta enfermedad pueda tener sobre la misma, es la única forma de poder comparar entre sí y evaluar el impacto que diferentes enfermedades puedan tener sobre la CVRS de diferentes tipos de población. De hecho, por los propósitos de este estudio no se utilizó un cuestionario específico de la CVRS en pacientes con DM2 puesto que nuestro objetivo fue comparar pacientes afectados con DM2 y sin dicha afección. La validez externa necesita también ser reconocida. Aunque el tipo de diseño utilizado puede limitar en parte la generalización de los datos, las características socio-demográficas son similares a las de otros estudios poblacionales encontrados53,54. Además, por el tipo de diseño utilizado no es posible establecer relaciones de causalidad entre las variables de nuestro estudio. Son necesarios futuros estudios longitudinales en población diabética en emplazamiento clínico de AP para corroborar nuestros resultados. Dada la escasez de datos desagregados con base en el nivel de actividad física referidos a CVRS y CFRS en población diabética, son necesarios futuros estudios para determinar la influencia que el nivel de actividad física y el tipo de entrenamiento puedan tener sobre la CVRS y la CFRS en estos pacientes.

Como conclusión, este estudio muestra la asociación existente entre la CVRS evaluada con el EQ-5D-3L y los test de fuerza, movilidad y equilibrio dinámico en pacientes con DM2 tratados en AP. Además, no existen diferencias entre pacientes con DM2 y sus pares sin DM2 en cuanto a la CVRS ni en lo referido a la CFRS, a excepción de las pruebas de dinamometría manual, donde los pacientes con DM2 presentan mayores resultados que sus pares sin DM2; sin embargo, sí existen tales diferencias con la prueba de flexibilidad evaluada mediante el test sit and reach. De esta investigación se deriva la importancia que el nivel de actividad física presenta en cuanto a los niveles de CFRS de pacientes con DM2 tratados en AP y su influencia en los niveles de CVRS, lo que puede ayudar al manejo de estos pacientes y a contener el altísimo impacto que esta enfermedad supone en nuestro país1. En este sentido, el trabajo de la fuerza y la flexibilidad es imperante para minimizar el impacto que la DM2 pueda tener sobre la funcionalidad de los individuos que la padecen.

Agradecimientos

A los autores del presente trabajo les gustaría agradecer la colaboración prestada por el Centro de Salud Los Bermejales por financiar parcialmente este proyecto, en especial a su director, Dr. D. Julio Rojas, por el apoyo institucional prestado, y a la enfermera Dña. Carmen Cruz Muñoz, por su labor técnica en este proyecto. Así mismo, a los autores del presente manuscrito les gustaría agradecer la colaboración de cada uno de los participantes en el estudio.

Historia del artículo:

Recibido el 5 de febrero de 2012 Aceptado el 1 de junio de 2012

Correspondencia:

R.M. Alfonso-Rosa.

Departamento de Educación Física y Deporte. Facultad de Ciencias de la Educación. Universidad de Sevilla.

C/Pirotecnia s/n.

41013 Sevilla. España.

Correo electrónico:

roalrosa@gmail.com