Introducción

Un elemento destacable dentro del desarrollo de las actividades físicas y en el ámbito de la clínica es la puesta en práctica de una serie de pruebas que ofrezcan una valoración cuantitativa válida y fiable de la flexibilidad. Esta información es esencial para la puesta en práctica de programas específicos de trabajo o su modulación según la situación de partida1.

La valoración de la flexibilidad de la musculatura isquiosural es una práctica habitual en el ámbito de la salud físico-deportiva porque su acortamiento ha sido relacionado con un incremento de la probabilidad de sufrir alteraciones músculo-esqueléticas2-4 así como con una reducción del rendimiento físico-deportivo5.

Las pruebas de valoración basadas en medidas angulares son utilizadas en el ámbito clínico-científico y físico-deportivo para valorar y monitorizar el estado de la musculatura isquiosural tras la aplicación de programas de intervención (por ejemplo, estiramientos). La razón principal de su gran popularidad reside en que, a diferencia de otras pruebas exploratorias (sit-and-reach), tan solo involucran el movimiento de una articulación (cadera y rodilla principalmente) y no están influidas por factores antropométricos (por ejemplo, longitud de brazos y piernas)6, lo cual las hace más precisas7,8. Por el contrario, una de sus principales desventajas es la complejidad de sus procesos exploratorios, que a menudo requieren de cierto entrenamiento previo.

En la literatura científica se pueden encontrar descritas un gran número de pruebas de recorrido angular para la valoración de la flexibilidad isquiosural, entre las que cabe destacar: a) la prueba de elevación de la pierna recta (EPR)9, b) la prueba del ángulo poplíteo (AP)10 y c) las pruebas que estudian la disposición de la pelvis y la porción caudal del raquis lumbar en posición de máxima flexión de tronco, diferenciando entre "pruebas lumbo-vertical en flexión" (Lv) y "pruebas lumbo-horizontal en flexión" (Lhfx)11.

La elección final de una u otra prueba debe estar basada en la sencillez del procedimiento exploratorio, en la austeridad en los recursos humanos y materiales necesarios y, de forma principal, en su grado de validez y fiabilidad. Por ello, los objetivos principales de esta revisión sistemática son: analizar y comparar la fiabilidad y validez de las pruebas angulares más empleadas en el ámbito clínico y deportivo para la estimación de la flexibilidad isquiosural.

Metodología

Para la realización de esta revisión bibliográfica fueron seleccionados ensayos científicos con diseños pre-test y pos-test, así como ensayos con diseños correlacionales, cuyos objetivos fueron analizar y comparar la fiabilidad y validez de las pruebas de valoración angular de la flexibilidad isquiosural.

La localización de artículos se realizó en las bases de datos informatizadas online más importantes en el ámbito de las áreas de la Salud y de la Educación Física (tabla 1). La expresión hamstring flexibility se utilizó siempre como criterio de búsqueda, de tal forma que, en las diversas exploraciones bibliográficas efectuadas, el término hamstring flexibility test siempre estuvo presente en uno de los campos de búsqueda, quedando el resto de campos subordinados con la preposición "and" y completados por una de las palabras clave expuestas en la tabla 1. No se aplicó limitación en el año de publicación. La búsqueda finalizó en febrero de 2011.

Como criterios de inclusión se establecieron: a) artículos con enlace a texto completo (gratuito y bajo suscripción); b) artículos que incluyeran en el título los descriptores hamstring, range of motion, flexibility, reliability o validity; c) artículos originales, tesis doctorales, comunicaciones cortas y resúmenes; d) estudios en hombres y mujeres de todo rango de edad y condición física; e) ensayos clínicos controlados; y f) estudios en idioma inglés, portugués o español.

Por otro lado, como criterios de exclusión se establecieron: a) estudios no controlados; b) redactados en idioma distinto al inglés, portugués o español; c) cuyos procedimientos exploratorios no estuviesen perfectamente descritos; d) en los que los instrumentos de medida de la flexibilidad no fuesen habituales del ámbito clínico y deportivo (por ejemplo, análisis cinemático, dispositivos isocinéticos) y e) que presentaran determinaciones, a través de las diferentes pruebas, de otros síndromes o dolencias que pudieran alterar la evaluación de la flexibilidad isquiosural (lumbociática, dolencia articular de cadera, rodilla, etc.).

Fiabilidad de las pruebas de recorrido angular

El concepto de fiabilidad hace referencia a la repetibilidad de una medida, esto es, si la aplicación del instrumento de evaluación reporta consistentemente los mismos resultados bajo las mismas condiciones. En este sentido, la evaluación más precisa de la fiabilidad de un instrumento o procedimiento de valoración se determina cuando se realizan diferentes test en cortos (consistencia interna intrasesión o fiabilidad relativa) y moderados (estabilidad intersesión o fiabilidad absoluta) periodos de tiempo, empleando el clásico diseño test-retest12.

En la práctica, el análisis de la fiabilidad absoluta presenta mayor interés debido a que permitirá valorar la "eficacia real" de programas de intervención sobre el nivel de flexibilidad de pacientes y deportistas. Igualmente, otro uso importante de la fiabilidad absoluta es la posibilidad de comparar entre diferentes pruebas diagnósticas e incluso, clínicos e investigadores podrían emplear esta información para determinar el tamaño muestral de sus estudios12.

La fiabilidad de una medida puede verse afectada por ciertos factores, tales como: a) la complejidad del movimiento evaluado (sesgo de aprendizaje); b) si la valoración la lleva a cabo el mismo examinador (fiabilidad intraexaminador) o diferentes examinadores (fiabilidad interexaminadores); c) factores ambientales como temperatura y momento del día; d) la realización o no de calentamiento previo; e) e incluso por las características propias de la población a la que va dirigida (escolares, adultos jóvenes sanos, personas con enfermedades)12.

Prueba de elevación de la pierna recta

La literatura científica informa de que la prueba EPR (fig. 1) presenta en sus resultados una buena consistencia intrasesión, medida esta a través del índice de correlación intraclase (ICC), con valores medios en torno a r = 0,9513-15. En este sentido, para Hui y Yuen15 la fiabilidad intraclase es 0,94 (miembro izquierdo) y 0,96 (miembro derecho) en varones, con un coeficiente de intervalos (CI) al 95% entre 0,90-0,96 y 0,93-0,98, respectivamente. En mujeres solo varía la fiabilidad intraclase para el miembro derecho 0,94 (igual para el izquierdo).

Fig. 1. Prueba pasiva de elevación de la pierna recta medida con inclinómetro.

Sin embargo, si se presta atención al análisis de la fluctuación de la medida durante periodos cortos de tiempo (<30 min) es posible observar una gran variabilidad en los resultados obtenidos por los diversos autores, oscilando el 95% IC para la diferencia entre 0,8°-14°, si bien gran parte de los estudios informan de valores medios en torno a los 6°-10° (tabla 2).

Aunque la magnitud de la variabilidad de la medida de la prueba EPR en una misma sesión no está nada clara, quizás del análisis de la literatura científica se podrían extraer ciertas hipótesis. Una primera conjetura podría ser la establecida por Hoehler y Tobis16, que tras analizar la fiabilidad intrasesión e interexaminador de la prueba EPR en sus modalidades activa y pasiva, informaron de menores valores de variabilidad para la prueba EPR activa (AEPR) (95% límite de confianza [LC] = 9°) en comparación con su homónima pasiva (PEPR) (95% LC = 11°). Asimismo, Gajdosik et al.17 consideran que el empleo de un soporte lumbar durante la maniobra exploratoria podría ser una medida más apropiada para mejorar la fiabilidad intrasesión que el empleo de cinchas para fijar la cadera y la pierna contra-lateral (95% LC = 6° y 8° para el PEPR con soporte lumbar y las cinchas respectivamente) en adultos jóvenes asintomáticos. Por su parte, Boland y Adams18 estudiaron si la posición del tobillo (flexión plantar y flexión dorsal) podría afectar a la fiabilidad intrasesión, tanto en su vertiente interexaminador como intraexaminador. Estos autores no encontraron diferencias en la variabilidad de la medida como consecuencia de la modificación de la posición del tobillo en la maniobra exploratoria PEPR.

Si se aborda el estudio de la fiabilidad absoluta o intersesión, nos encontramos ante una importante laguna científica. Son muy pocos los estudios que abarcan su análisis, si bien lo que quizás sí podría ser establecido es que su variabilidad es mayor que cuando se emplea durante la misma sesión (fiabilidad intrasesión)13, con valores medios en torno a 12°-16° en adultos asintomáticos19,20.

Así, el establecer una hipótesis para la fiabilidad intersesión más allá de la efectuada anteriormente sería inapropiado, dada la reducida información a este respecto y lo limitado de los procedimientos exploratorios empleados.

Por otro lado, el error de la medida parece ser menor cuando el procedimiento exploratorio lo lleva a cabo el mismo examinador, en comparación con la participación de dos o más examinadores. En este sentido, Boland et al.21 y Hoehler y Tobis16 evaluaron la fiabilidad absoluta interexaminador en sujetos sintomáticos, obteniendo un 95% LC de 13° y 11° respectivamente. Por su parte, Boland y Adams18, empleando el mismo procedimiento exploratorio para evaluar la fiabilidad absoluta intraexaminador, obtuvieron menores valores de variabilidad (95% LC = 9°).

Si se centra la atención en aspectos procedimentales de la metodología de evaluación, se encuentra que Gajdosik et al.17 y Li et al.22 realizan ejercicios de estiramientos previos a la maniobra exploratoria. Así, parece existir menor variación en las medidas efectuadas por Li et al.22 cuando se comparan con estudios similares que analizan la fiabilidad absoluta intersesión pero sin la ejecución de estiramientos previos. Quizás, la realización de estiramiento y la utilización del valor medio de varias mediciones como resultado final de la prueba podría ser la causa de las menores fluctuaciones encontradas en estos estudios.

Prueba del ángulo poplíteo

Tan solo Gajdosik et al.17 y Worrell y Perrin23 aportan resultados sobre la fiabilidad intrasesión de la prueba AP (fig. 2) en sus modalidades activa (APA) y pasiva (APP), ambos en adultos jóvenes asintomáticos (tabla 3). En este sentido, Gajdosik et al.17 informaron de una buena consistencia en los resultados obtenidos en las pruebas APA (ICC = 0,86) y APP (ICC = 0,90).

Fig. 2. Prueba pasiva del ángulo poplíteo.

Estos resultados fueron posteriormente ratificados por Worrell y Perrin23, quienes observaron altos valores de fiabilidad relativa intra-(ICC = 0,98; 95% LC = 5°) e interexaminador (ICC = 0.93; 95% LC = 13°) para la prueba APA.

Por otro lado, Fredriksen et al.24, Decoster et al.25 y Norris y Matthews26 son los únicos autores que informan sobre la fiabilidad intersesión de la prueba AP, ambos en su vertiente interexaminador. Así, Fredriksen et al.24 realizaron un estudio clínico empleando dos deportistas para estudiar la fiabilidad intersesión de la prueba APP con soporte lumbar y pierna evaluada a 120° de flexión de cadera. Los resultados mostraron como la prueba APP presentaba una variabilidad intersesión del 6,4%, medida a través del 95% ratio LC. Por su lado, Norris y Matthews26 al evaluar la reproducibilidad de la prueba APA entre dos días consecutivos observaron una variabilidad de -15° +17° con un 95% de confianza. Finalmente, Decoster et al.25 obtuvieron un valor del estadístico 95% LC para la fiabilidad intersesión de la prueba APA de 7,5° en adultos jóvenes.

Prueba lumbo-vertical en flexión y prueba lumbo-horizontal en flexión

Únicamente López-Miñarro et al.14 han abordado el estudio de la fiabilidad del ángulo Lhfx (fig. 3). Observaron unos valores de fiabilidad intrasesión en torno a 6°-9° y 7°-9° 95% LC para dicha prueba medida a través del clásico sit-and-reach (SRT) y back-saver sit-and-reach (BSSR) test respectivamente.

Fig. 3. Medición del ángulo lumbo-horizontal en flexión.

Por lo que respecta a la fiabilidad del ángulo Lv (fig. 4), no se han encontrado estudios científicos que hayan abordado dicha cuestión.

Fig. 4. Medición del ángulo lumbo-vertical en flexión.

Validez de las pruebas angulares para estimar la flexibilidad isquiosural

La validez de un instrumento de medida podría ser definida como el grado de precisión con el cual un dispositivo mide exactamente aquello que se ha propuesto medir, es decir, el grado con el cual se cumple su objetivo12. Al igual que la fiabilidad, la validez de un instrumento puede verse comprometida por las características individuales de la población a la que vaya dirigido. Así, fiabilidad y validez no son características que deban ir inevitablemente ligadas, pues un instrumento de evaluación puede ser muy fiable y consistente en su medida, y sin embargo no medir aquello que se propone.

Por ello, unido al análisis de la fiabilidad de la medida de los diversos protocolos, es preciso realizar un estudio minucioso de la validez de sus resultados para estimar la flexibilidad isquiosural.

Con relación al estudio de la validez de un test se deben diferenciar dos conceptos: a) la validez de criterio y b) la validez concurrente. En este sentido, la prueba más válida o gold standard para la valoración de la flexibilidad isquiosural es la radiografía27. Así, la validez de las distintas pruebas de valoración angular de la flexibilidad isquiosural debería ser establecida a través de estudios de correlación que empleen como prueba criterio la radiografía (validez de criterio). Sin embargo, dado su elevado coste personal y económico, tan solo Ferrer28 ha analizado la validez de criterio de las pruebas de recorrido angular para estimar la flexibilidad isquiosural medida a través del empleo de proyecciones radiográficas (test criterio).

En este estudio, Ferrer28, tras analizar a 71 niños y adolescentes mediante las pruebas SRT y toe touch (TT), APP y PEPR, y tras un análisis radiológico para valorar las repercusiones que presentaban en la columna vertebral mediante la radiografía tónica II, observó correlaciones que oscilan entre 0,76 y 0,63 cuando se compararon los resultados entre los test lineales y angulares que valoran la musculatura isquiosural y el ángulo Lhrx en (L4-L5). Destaca que la mayor correlación fue para el test PEPR izquierdo (r = 0,76) y test PEPR derecho (r = 0,74), seguido del test APP (r = 0,66 en pierna derecha e izquierda) y del test SRT (r = 0,64) y test TT (r = 0,63). Tras el análisis de los resultados este autor concluye que el test PEPR es la maniobra de exploración clínica más adecuada para la valoración de la musculatura isquiosural.

Por otro lado, y debido a la dificultad de la realización de estudios que utilicen la medida gold standard mediante la radiografía, la mayoría de los estudios han evaluado la validez concurrente (definida como el grado en que una medición se relaciona consistentemente con otras mediciones) entre las distintas pruebas de recorrido angular (tabla 4)11,14,17.

El análisis de los estudios que establecen correlaciones entre las distintas pruebas angulares muestra como, de forma generalizada, la naturaleza (activa o pasiva) de la prueba afecta directamente al grado de validez concurrente. En este sentido, se ha observado como la validez concurrente es mayor cuando se comparan distintas pruebas con la misma naturaleza (activa-activa o pasiva-pasiva), y es menor cuando se comparan pruebas con distinta naturaleza (activa-pasiva). Un ejemplo claro que sustenta esta hipótesis se encuentra en los trabajos de Gajdosik et al.17 y Davis et al.29. Así, Gajdosik et al.17 al analizar la validez concurrente entre las pruebas EPR y AP tanto en su modalidad activa como pasiva, observaron cómo la modalidad pasiva de la prueba AP obtuvo mayor coeficiente de correlación con la modalidad pasiva de la prueba EPR (r = 0,66) en comparación con su homónima activa (r = 0,43) en hombres adultos jóvenes. Por su parte, Davis et al.29 observaron cómo la correlación entre las pruebas de valoración de igual naturaleza, PEPR y APP fue mayor (r = 0,57) que al comparar cada una de las pruebas de valoración pasiva con la prueba activa del ángulo de inclinación de la pelvis (r = 0,41 PEPR-Lhfx; r = 0,27 APP-Lhfx).

Por otro lado, en un intento de identificar la prueba de recorrido lineal con la que se conseguía un mayor grado de correlación entre el ángulo de inclinación de la pelvis durante la máxima flexión de tronco y la prueba PEPR, López-Miñarro8 analizó y comparó la validez concurrente entre el ángulo de inclinación de la pelvis evaluado a través de las pruebas de recorrido lineal más populares (SRT, TT, BSSR, V sit-and-reach [VSR]; y modificado BSSR [MBSSR]) y la prueba PEPR. Así, López-Miñarro8 concluyó que: a) la validez concurrente del ángulo Lhfx es moderada-baja, siendo menor en los hombres; b) si se decide utilizar el ángulo Lhfx como medida de estimación de la flexibilidad isquiosural, es aconsejable utilizar los test SRT y TT en hombres, y el test MBSSR en mujeres, al obtener mayor validez concurrente con el test PEPR.

Estado actual del problema

Fiabilidad de las pruebas angulares para estimar la flexibilidad isquiosural

El análisis de los estudios que han abordado el cálculo de la fiabilidad de las distintas pruebas de recorrido angular ha revelado que su variabilidad no está bien establecida. Esta afirmación se sustenta, en primer lugar, en el hecho de que son muy limitados los estudios dedicados a este fin y, en segundo lugar, en las grandes diferencias metodológicas existentes entre ellos.

En este sentido, dentro de las diferentes pruebas de recorrido angular, el estudio de la fiabilidad de la prueba EPR presenta el mayor protagonismo13,14,16-19,21,22,30-32, mientras que son muy reducidos los estudios que emplean la prueba AP17,23,24,26 y casi inéditos aquellos que analizan la fiabilidad de la prueba Lhfx14. Asimismo, los estudios que abordan la fiabilidad intersesión son muy limitados y metodológicamente inadecuados, pues emplean tamaños muestrales muy reducidos (entre 1 y 50 participantes), así como escasas sesiones de valoración (k = 2) y periodos de separación entre ellas muy cortos (<3 semanas)13,19,22,24,26,28,32.

Además, entre los diversos estudios de fiabilidad, no existe consistencia metodológica clara en cuanto a: a) el tipo de sujeto evaluado (asintomático frente a dolor lumbar); b) el tipo de fiabilidad investigada (intra- frente a interexaminador, intra- frente a intersesión); c) la modalidad de la prueba empleada (activa frente a pasiva); d) la colocación del sujeto durante ellas y e) la fijación del punto final de la prueba (sensación ligera de tirantez frente a fuerte tensión en la parte posterior del muslo frente a inicio de la inclinación de la pelvis).

Por lo tanto, parece clara la necesidad de abordar el estudio de la fiabilidad (especialmente la variabilidad intersesión) de las principales pruebas de valoración de recorrido angular empleando procedimientos exploratorios estandarizados que permitan su comparación, todo ello utilizando diferentes poblaciones y diseños de medidas repetidas.

Validez de las pruebas angulares para estimar la flexibilidad isquiosural

Los estudios que analizan la validez concurrente entre pruebas de valoración similares muestran resultados muy dispares, quizás debidos, en gran medida, a que emplean diferentes metodologías de exploración para la misma prueba11,17,33-35,38. Por ello, sería necesario fijar un procedimiento de exploración concreto para cada prueba, científica y empíricamente justificado, que ahondara en aspectos tales como: a) el instrumento de medida que se utiliza (goniómetro, inclinómetro); b) el empleo de cinchas que fijen la pierna contra-lateral; c) el uso de un explorador auxiliar para estabilizar la pelvis y d) la utilización de un soporte lumbar.

Igualmente, las poblaciones más empleadas por los diversos estudios han sido escolares2,35,29,32 y adultos jóvenes11,14,17,19,34-38 mientras que son muy limitados los estudios que emplean sujetos físicamente activos y deportistas39,40. Con respecto a qué modalidad presenta los mayores grados de correlación, no existen estudios que comparen la validez concurrente entre las mismas pruebas en sus dos vertientes, activa y pasiva.

Conclusiones

Sobre la fiabilidad se puede concluir que:

- Las pruebas EPR han demostrado poseer una variabilidad intrasesión que oscila entre 6 y 11°. Asimismo, la prueba EPR presenta una fiabilidad intersesión en torno a 12-16°. De forma general los valores son mejores cuando se analiza la fiabilidad intraexaminador.

- Son muy escasos los estudios que han abordado la fiabilidad de la prueba AP, y muestran una variabilidad intrasesión e intersesión de 5-13° y de 15-17° respectivamente.

- Únicamente López-Miñarro et al.14 han abordado el estudio de la fiabilidad del ángulo Lhfx. Observaron unos valores de fiabilidad intrasesión en torno a 6-9°.

Sobre la validez se puede concluir que:

- Solo un estudio ha analizado la validez de criterio de los diferentes test angulares que valoran la musculatura isquiosural utilizando como prueba estándar la radiografía. Los resultados de este estudio muestran que el PEPR es la maniobra de exploración clínica más adecuada para la valoración de la musculatura isquiosural (r = 0,76 PEPR izquierdo; r = 0,74 PEPR derecho frente a r = 0,66 APP en ambas piernas).

- Los estudios que analizan la validez concurrente informan básicamente de que las pruebas EPR y AP correlacionan muy bien entre ellas, sobre todo cuando se correlacionan las variantes de la misma naturaleza (activa-activa; pasiva-pasiva); no sucede así cuando se correlacionan cualquiera de las dos pruebas anteriores con la prueba Lhfx.

Sobre el estado actual del problema se puede concluir que:

- Parece clara la necesidad de abordar el estudio de la precisión de las diferentes pruebas de recorrido angular, y de focalizar los esfuerzos en la determinación de la validez de criterio y la fiabilidad intersesión de sus medidas.

Por lo tanto, se recomienda a clínicos, fisioterapeutas, preparadores físicos y demás profesionales del ámbito físico-deportivo el empleo de la prueba exploratoria PEPR como herramienta para la estimación de la flexibilidad isquiosural debido a que: a) presenta los mejores valores de validez de criterio (r = 0,74); b) su fiabilidad es similar a la del resto de pruebas exploratorias (intrasesión = 6-11°; intersesión = 12-16°) y c) presenta un procedimiento exploratorio sencillo y austero en cuando a los requisitos materiales se refiere

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Este trabajo es resultado del proyecto (06862/FPI/07) financiado con cargo al Programa de Formación de Recursos Humanos para la Ciencia y Tecnología de la Fundación Séneca, Agencia de Ciencia y Tecnología de la Región de Murcia. A su vez, este trabajo es resultado de la ayuda concedida por la Fundación Séneca en el marco del PCTRM 2007-2010, con financiación del INFO y FEDER de hasta un 80%.

Historia del artículo: Recibido el 1 de diciembre de 2012 Aceptado el 25 de marzo de 2012

Correspondencia:

F. Ayala.

Campus de los Jerónimos, s/n.

30107 Guadalupe (Murcia).

Correo electrónico: Fayala@pdi.ucam.edu