INTRODUÇÃO

A síndrome metabólica (SM), também conhecida como síndrome X metabólica, é caracterizada pela dislipidemia aterogênica, resistência insulínica, hipertensão e obesidade visceral1. Evidências científicas demonstram que a SM está relacionada com a presença da doença arterial coronariana, do aneurisma da aorta abdominal, de doenças cerebrovasculares e vasculares periféricas2. Além disso, as doenças cardiovasculares (DCV) lideram as causas de morte no Brasil, respondendo por 17 % das internações de pessoas com idade entre 40 e 59 anos e 29 % daqueles com mais de 60 anos3, com o acidente vascular cerebral estando, conforme o ano e o Estado da Federação, entre a 1ª e a 3ª principal causa de mortalidade no Brasil4.

A perda ponderal e a prática regular de exercícios físicos têm sido aconselhadas para a prevenção e o tratamento da SM5. Mais especificamente, o exercício físico regular de intensidade leve a moderada é recomendado para a manutenção da saúde e prevenção de inúmeras doenças6. Intervenções que possibilitem a junção dos inúmeros benefícios crônicos relacionados com a prática de exercícios aeróbios e resistidos, como é o caso do treinamento combinado (TC), devem ser encorajadas.

Somadas à prática de exercícios físicos, ferramentas utilizadas na estratificação do risco de eventos cardiovasculares como a aterosclerose são importantes. Dentre elas, destaca-se a avaliação da espessura da camada mio-intimal (CMI) carotídea, representada pela distância compreendida entre a superfície luminal da túnica íntima e a face interna da túnica adventícia das artérias carótidas7. Sabe-se que um aumento anormal da espessura da CMI das artérias carotídeas está diretamente relacionado com a severidade da aterosclerose coronariana e com o derrame cerebral8 e, espera-se que o exercício físico atenue este danoso processo. Além disso, o escore de Framingham também tem sido utilizado no prognóstico de DCV. Como a pontuação final do escore de Framingham é bastante influenciada pela idade cronológica, a substituição desta pela "idade vascular", ou seja, a quantificação e comparação da espessura mio-intimal carotídea, é incentivada na tentativa de melhorar a predição das DCV em populações de risco9.

A literatura é controversa quanto à intensidade de esforço necessária para provocar alterações protetoras significativas na função endotelial e na CMI carotídea e, inconclusiva sobre os efeitos do treinamento dinâmico de força sobre o sistema vascular10. Ressalta-se que os estudos que relacionam o exercício físico com a CMI carotídea são predominantemente transversais11-12 e que não foram encontradas investigações que analisassem os efeitos de um TC sobre a espessura da CMI carotídea e/ou a idade vascular em populações com elevado risco cardiovascular.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi investigar a influência de um treinamento físico combinado sobre a espessura mio-intimal carotídea e a idade vascular de indivíduos com síndrome metabólica.

MÉTODO

Participantes

Primeiramente, a pesquisa foi divulgada no site da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), instituição localizada no estado do Rio Grande do Sul, e nos jornais de circulação da cidade. Foram incluídos sujeitos com idade entre 40 e 60 anos e que estavam sedentários (as) no momento inicial do estudo. Foram adotados como critérios de exclusão: a) diagnóstico de DCV, b) ausência em mais de 25 % das sessões de exercício físico e c) alterações nos medicamentos durante o período do estudo. O grupo de participantes contou inicialmente com 19 sujeitos destreinados que possuíam três ou mais dos critérios de classificação da SM de acordo com o National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel III 13. Todos os indivíduos recrutados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSM, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número 0032.0.243.000-07.

Programa de treinamento físico combinado

O programa de treinamento físico teve a duração de 30 semanas (± 7,5 meses), sendo as atividades realizadas nas segundas, quartas e sextasfeiras, pelo turno da manhã em uma pista ao ar livre da UFSM. Quanto aos exercícios aeróbicos, os sujeitos foram orientados a caminhar em um ritmo moderado durante uma média de 30 minutos nas primeiras semanas. Solicitou-se que os participantes aumentassem a intensidade da caminhada ao longo dos meses, até atingir uma média de 45 minutos com uma velocidade relativamente rápida. Semanalmente, o tempo despendido e a distância total percorrida por cada participante eram registrados.

Na parte relativa ao treinamento resistido, que foi desenvolvida na sala de musculação do Centro de Educação Física e Desportos (CEFD) da UFSM, os indivíduos seguiram um treinamento de resistência muscular. Iniciou-se o treinamento resistido com poucos exercícios e uma baixa carga para a familiarização da técnica de execução dos movimentos. Através da progressão do volume e da intensidade de treinamento, no último mês do programa de exercícios resistidos proposto, todos os participantes estavam realizando três séries com 15 repetições em cada um dos seguintes exercícios: remada baixa, voador peitoral, tríceps no pulley, rosca bíceps, elevação lateral, leg-press, cadeira extensora, cadeira flexora, cadeira abdutora, cadeira adutora, e abdominal no solo14. Cada

sessão de musculação durava em média 45 minutos e os participantes respeitavam o intervalo de um minuto de recuperação entre cada série. A carga dos aparelhos ou a dos pesos livres com que os indivíduos realizavam os exercícios no volume proposto também era registrada semanalmente. A orientação e o monitoramento dos exercícios físicos aeróbios e resistidos eram realizados por profissionais e acadêmicos do curso de Educação Física. Ao início de cada sessão, o alongamento era orientado coletivamente, e ao término da mesma, realizado individualmente.

Todos os testes descritos a seguir foram realizados pelo mesmo avaliador e no mesmo horário do dia, antes da 1ª e após as 30 semanas de intervenção.

Avaliação antropométrica

A estatura e a massa corporal foram verificadas com o uso de um estadiômetro portátil com resolução de 1mm (Cardiomed, Curitiba, PR) e uma balança digital com sensibilidade de 0,1kg (Plenna, São Paulo, SP). Para a medição das circunferências do abdômen, da cintura e do quadril foi utilizada uma fita inelástica graduada em milímetros15.

Avaliação da aptidão cardiorrespiratória e níveis pressóricos

A capacidade cardiorrespiratória foi avaliada através do teste de caminhada de uma milha16 desenvolvido para pessoas sedentárias e/ou com baixa capacidade funcional de ambos os sexos. Através de uma fórmula que utiliza informações como a idade, massa corporal, sexo, tempo transcorrido e a frequência cardíaca do indivíduo no final do teste, tem-se uma estimativa do VO2máx.. O teste foi realizado na pista atlética do CEFD da UFSM. As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram aferidas através de um esfigmomanômetro aneroide (BIC, Itupeva, SP)17.

Avaliação do perfil bioquímico

A coleta de sangue foi realizada após os indivíduos permanecerem 12 horas em jejum e sem terem realizado exercícios físicos nas 24 horas anteriores. As amostras sanguíneas foram coletadas através da punção venosa em tubos Vacutainers® (BD Diagnostics, Plymouth, Reino Unido) com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA), citrato de sódio ou sem anticoagulantes. Soro e plasma foram separados por uma centrifugação a 2500 xg por 15 min a 4°C. Os níveis de glicose, colesterol total (CT), triglicérides (TG) e proteína C-reativa ultra-sensível (PCR-us) foram mensurados através de métodos enzimáticos padronizados pelo uso de reagentes (Ortho Clinical Diagnostics®, Johnson & Johnson, Rochester, Estados Unidos América) com um analisador automático (Vitros 950® dry chemistry system; Johnson & Johnson, Rochester, Estados Unidos da América), de acordo com as instruções do fabricante. Os níveis da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) foram mensurados através de um método previamente descrito na literatura18 e as concentrações da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), estimadas pela equação de Friedewald19.

Avaliação da espessura mio-intimal carotídea

O ultrassom bidimensional utilizado para a mensuração da espessura da CMI carotídea foi realizado por um ecografista vascular com Certificado de Habilitação em Ultra-sonografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Radiologia e Angiologia. Para tal, foi utilizado o aparelho Esaote MyLab 25 Gold (Esaote Inc., Milano, Itália) com transdutor linear de 10 mHz. A técnica utilizada foi baseada na análise direta de sinal de radiofrequência, com alta resolução espacial. O software utilizado pelo aparelho é o Quality Intima Media Thickness (QIMT), o qual segue o Consenso de Mannheim20.

O segmento utilizado para mensuração foi o das carótidas comuns distais bilateralmente, entre 1 e 3 cm proximalmente à bifurcação. Foram consideradas as medidas médias da CMI fornecidas pelo software. As médias obtidas para cada lado foram inseridas digitalmente em um gráfico baseado nos dados dos investigadores do The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)21, que delimita o percentil 75 para o sexo, raça e idade cronológica (IC) como ponto de corte superior da normalidade.

O ponto inserido no gráfico representa a maior medida obtida em ambos os lados. Este ponto plotado na IC de cada caso foi comparado com o percentil 75 que corresponderia a esta medida, obtendo-se assim a variável "idade vascular" (IV) de cada indivíduo. Por exemplo: uma mulher branca com 60 anos de idade deve apresentar de acordo com o percentil 75 do estudo do ARIC21, uma espessura da CMI carotídea de aproximadamente 0,68 mm. Entretanto, se ela apresenta uma espessura de 0,78 mm, sua idade vascular séria de 70 anos.

A diferença entre a IV e a IC de cada indivíduo gerou outra variável denominada neste estudo de "delta da idade", ou «delta» (Δ = IC - IV). Esta variável alternativa, o delta, foi utilizada para simplificar a interpretação e comparação dos dados, uma vez que integra a medida da camada mio-intimal de acordo com o sexo, raça e idade cronológica em uma variável quantitativa. Quando negativo, o delta indica alteração da medida em relação aos critérios descritos. Valores iguais ou superiores a zero são considerados normais.

Escore de Framingham

O escore de Framingham foi calculado através da avaliação das mesmas variáveis do estudo original (idade, sexo, taxas sanguíneas de CT e HDL-C, valores da pressão arterial, presença de diabetes e hábito do fumo)22. Além disso, optou-se por realizar o mesmo cálculo com a substituição da idade cronológica pela idade vascular, denominado neste estudo de escore de Framingham modificado (EFM), pois tal proposta já se mostrou útil na predição do risco de DCV através da quantificação e comparação da espessura da CMI carotídea9.

Análise estatística

A estatística descritiva dos resultados está apresentada como valor da média ± desvio padrão da média (DP). A normalidade dos dados foi verificada através do teste de Shapiro-Wilk. Foi utilizado o teste de Wilcoxon na comparação pré e pós-intervenção das seguintes variáveis que apresentaram distribuição não paramétrica: VO2máx, PAD, TG, glicose e PCR-us e o teste t de Student pareado para as demais variáveis. Foi utilizado o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Chicago, Estados Unidos da América) versão 14.0 e adotado um nível de significância de 5 %.

RESULTADOS

Dos 19 voluntários que iniciaram participando do estudo, 12 concluíram o TC e foram considerados nas análises estatísticas (sete indivíduos desistiram ao longo do estudo devido à falta de interesse no mesmo ou pela ausência em mais 25 % das sessões de TC). A aderência ao TC foi de 84 % (número de sessões frequentadas X 100/número de sessões oferecidas) ao longo da intervenção. Na tabela 1, são apresentados os dados descritivos da amostra. Observa-se que esta é predominantemente composta por mulheres (75 %), não fumantes (75 %) e indivíduos que utilizam recursos farmacológicos para o tratamento da SM (75 %).

Após as 30 semanas de TC, observa-se que os valores da massa corporal, do IMC, da circunferência da cintura e da pressão arterial sistólica e diastólica não alteraram significativamente em relação ao início da intervenção. Em contrapartida, as circunferências do abdômen e do quadril diminuíram (p < 0,01). Também constata-se que o TC não diminuiu significativamente os níveis sanguíneos de colesterol total, triglicérides, LDL-C e glicose. Entretanto, a concentração sérica de HDL-C teve um aumento significativo (p < 0,05) com a intervenção. Além disso, o VO2máx aumentou significativamente (p < 0,01) com o treinamento, indicando uma modificação positiva ao estímulo gerado pelo treinamento físico combinado (tabela 2).

A espessura da camada mio-intimal carotídea (0,758 ± 0,160 vs. 0,720 ± 0,143 mm), a idade vascular (63,25 ± 11,12 vs. 60,75 ± 12,24 anos) e o delta da idade (-11,75 ± 9,32 vs. -9,25 ± 10,35 anos) não diminuíram significativamente em resposta à intervenção proposta. Apesar de haver uma diminuição, o escore de Framingham não mudou estatisticamente em relação à semana zero (8,16 ± 3,04 vs. 7,16 ± 2,97 pontos). Entretanto, quando substituída a IC pela IV no mesmo escore, encontrou-se uma diminuição significativa (p < 0,05) na pontuação após as 30 semanas de TC (10 ± 3,51 vs. 8,33 ± 4,20 pontos) (fig. 1).

Fig. 1. Média ± DP da espessura da camada mio-intimal carotídea (A) e da idade vascular das artérias carótidas (B) pré e pós-treinamento físico. A linha representa a média do delta da idade das artérias carótidas dos sujeitos com SM submetidos a um programa de exercícios aeróbicos e resistidos (C). Média ± DP do Escore de Framingham (EF) (barras em branco) e do Escore de Framingham modificado (EFM) (barras em preto) em indivíduos com SM antes e após 30 semanas de TC (D). * p < 0.05 vs. semana 0.

DISCUSSÃO

Esta é a primeira investigação que estuda os efeitos do TC sem a utilização de cardiofrequencímetros e sem qualquer acompanhamento nutricional sobre a espessura da CMI carotídea e a IV em indivíduos com SM, ou seja, situações que reproduzem a maioria das situações vivenciadas pela população no cotidiano. Destaca-se que os indivíduos estudados tornaram-se fisicamente ativos durante a intervenção, o que se torna relevante pelo fato de que a proporção do tempo gasto em atividades sedentárias está diretamente associada com a CMI carotídea, independentemente da idade e do estabelecimento de fatores de risco ateroscleróticos23. Dessa forma, o TC aumentou significativamente o VO2máx dos participantes, indicando uma adaptação funcional ao estímulo gerado pelos exercícios físicos. Além disso, maiores níveis de HDL-C após o TC (tabela 2) são clinicamente importantes para indivíduos com SM, pois as partículas de HDL-C possuem atividades anti-inflamatórias, antioxidantes e anticoagulantes24, auxiliando diretamente no tratamento das DCV.

A espessura mio-intimal carotídea foi mensurada antes e após o treinamento concorrente. A grande maioria dos estudos que relacionou o nível de atividade física, o estilo de vida e/ou as atividades do tempo de lazer com a espessura da CMI carotídea em adultos possuem desenhos transversais ou observacionais11-12 e se utilizaram de questionários ou testes físicos de aptidão cardiorrespiratória. Estudos intervencionais que analisaram o efeito do exercício físico aeróbico em adultos, como é o caso da presente investigação, também não encontraram mudanças significativas na espessura da CMI carotídea12,25-27, enquanto outros resultaram na diminuição da espessura ou em uma menor progressão anual média da CMI28-29. Além disso, estudos que propuseram um treinamento resistido, seja com ênfase na fase concêntrica ou excêntrica dos exercícios, também não encontraram mudanças significativas na espessura mio-intimal carotídea em adultos30-32. Dessa forma, a literatura é controversa quanto à capacidade do exercício físico em diminuir a espessura da CMI carotídea.

É provável que a manutenção da espessura da CMI em indivíduos com SM deva-se ao efeito prolongado da inatividade física dos indivíduos previamente ao estudo e, destaca-se que a simples manutenção dos valores advindos da prática do TC durante 30 semanas torna-se benéfico, pois evitou o aumento normal da espessura da CMI carotídea relacionado com a idade cronológica. Ainda sim, é possível que idosos, mulheres na pós-menopausa e indivíduos com lesões ateroscleróticas diagnosticadas que praticam exercícios físicos há anos apresentem maior eficácia da prática do exercício físico sobre a progressão da CMI carotídea29.

Evidências demonstram efeitos mais pronunciados do exercício físico aeróbico sobre a espessura da CMI da artéria femoral, braquial e/ou poplítea em adultos33-34 e do resistido sobre a artéria braquial em pacientes com insuficiência cardíaca crônica35 do que nas artérias carótidas, sugerindo que o treinamento físico resulta em um maior remodelamento da parede arterial em artérias periféricas do que nas artérias carotídeas. Acredita-se que a duração do presente estudo não limitou os resultados, já que uma investigação demonstrou que mesmo experientes corredores de longas distâncias não apresentaram uma diminuição da espessura da CMI carotídea com relação aos seus pares12.

Na ausência de um parâmetro nacional ou latino-americano, optouse por comparar as espessuras obtidas com o ultrassom das artérias carótidas dos sujeitos deste estudo com as medidas encontradas em uma investigação internacionalmente reconhecida e que mais se aproxima das características da população brasileira. No estudo do Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), foi avaliada a espessura da CMI carotídea de quase 16.000 pessoas de várias raças com idade entre 45 e 64 anos e advindas de diferentes regiões e classes econômicas dos Estados Unidos da América21. Dessa forma, sugere-se a realização de coortes brasileiras para comparações ainda mais fidedignas.

No caso da SM, as variáveis que a compõem não são exatamente as mesmas da tabela de Framingham e, portanto, ela seria inaplicável em princípio22. Contudo, na população de Framingham, a presença apenas da SM foi capaz de predizer cerca de 25 % dos novos casos de doença cardiovascular observados em oito anos de seguimento13. Como a idade cronológica e a idade vascular podem ser substancialmente diferentes em pessoas com similares perfis de risco cardiovascular9, como confirmado no presente estudo, entende-se que a aplicação do EFM através do uso da idade vascular pode ser útil na predição do risco cardiovascular, apesar de sua acurácia ainda não ter sido determinada. Além disso, a variável aqui criada e denominada delta pode servir como um instrumento de análise de fácil obtenção em futuros estudos, pois compara justamente a diferença entre a idade cronológica e a idade vascular.

Além disso, a duração, o tipo, a intensidade e os mecanismos subjacentes relacionados a possíveis mudanças benéficas do treinamento físico sobre a parede arterial permanecem sem um maior esclarecimento. Apesar de ser um método não invasivo e de fácil aplicação, o ultrassom das artérias carótidas não permite verificar possíveis influências benéficas do exercício físico sobre a composição da camada mio-intimal carotídea (atividade da metaloproteínase da matriz e permeabilidade das células endoteliais). Como fatores limitantes do presente estudo podemos citar o tamanho da amostra e a ausência de um grupo controle.

Conclui-se que o treinamento combinado de 30 semanas não alterou significativamente a espessura mio-intimal carotídea e a idade vascular de indivíduos com síndrome metabólica. Entretanto, o treinamento foi capaz de alterar a pontuação do escore de Framingham substituindo-se a idade cronológica pela idade vascular, os níveis de HDL-C e o VO2máx de indivíduos com SM. Dessa forma, o uso deste escore modificado pode identificar indivíduos anteriormente não reconhecidos como de alto risco através do escore de Framingham e auxiliar em uma melhor terapia individual, como a inclusão da realização de exercícios físicos aeróbicos e resistidos.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Laboratório de Análises Clínicas (LABIMED) e ao Instituto de Radiologia São Lucas pelo apoio técnico e incentivo à pesquisa.

Conflicto de intereses

Os autores declaram que no tienen ningún conflito de interesses.

ABSTRACT

Carotid thickness, vascular age and physical training in metabolic syndrome

Objective. To investigate the influence of a concurrent physical training (CT) on the carotid intima-media thickness (IMT) and vascular age (VA) of individuals with metabolic syndrome (MS).

Method. Twelve sedentary volunteers (51,50 ± 6,52 years old) were submitted to a CT during 30 weeks, three times per week. Before and after the CT, were analyzed anthropometric, functional and biochemical variables. It was performed a two-dimensional ultrasound for carotid IMT and the quantification and comparison of carotid IMT of participants was named VA. The difference between VA and chronological age was named age's delta and the Framingham risk score was calculated. Furthermore, it was calculated the modified Framingham risk score (MFS), replacing chronological age for VA.

Results. The carotid IMT, the VA, the age's delta and the Framingham score did not decrease significantly after 30 weeks of CT. However, the scoring in MFS decreased after the intervention (p < 0.05). Besides, the CT increased the high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) levels (p < 0.05) and the estimated maximal oxygen uptake (p < 0.01) in individuals with MS.

Conclusion. The proposed concurrent training did not alter the carotid IMT and the VA, although had decreased the MFS scoring, which can identify individuals previously not recognize such with a high risk and assist in the individual therapy of patients with MS.

Keywords:

Metabolic syndrome X. Exercise. Carotid intima-media thickness. Atherosclerosis.

Historia del artículo:

Recibido el 17 de febrero de 2012

Aceptado el 17 de abril de 2013

Correspondência:

J. Boufleur Farinha.

Departamento de Métodos e Técnicas Desportivas. Centro de Educação Física e Desportos. Universidade Federal de Santa Maria, 97105-900. Santa Maria, RS, Brasil.

E-mail: jbfarinha@yahoo.com.br