Objetivo. Comparar el crecimiento físico de escolares a moderada altitud con las normas de referencia propuestas por Frisancho y Tracer para el área muscular del brazo por estatura y de Frisancho para el área muscular del brazo por edad.
Método. Se realizó un estudio transversal en escolares de zonas urbanas de la provincia de Arequipa (Perú). La muestra se estratificó por edad y sexo, siendo 473 hombres y 482 mujeres con un rango de edad de 6 a12 años, pertenecientes al nivel primario del sistema educativo peruano de condición socioeconómica media. Se evaluaron las variables antropométricas de peso, estatura, circunferencia del brazo y pliegue tricipital, así como el área muscular del brazo para la estatura y para la edad. Los datos se compararon a través de escores Z y de acuerdo con la fracción: 100 log (percentil de la referencia/percentil calculado). Las diferencias entre la muestra estudiada y la referencia fueron analizados por medio del test t para muestras apareadas con una significancia de p < 0,001.
Resultados. Los valores de la referencia de las áreas musculares del brazo en relación a la estatura y edad son superiores en comparación con los escolares de zonas con moderada altitud. Se observó 2 años de retraso en hombres y mujeres de acuerdo a la comparación con el área muscular por edad. Del mismo modo, utilizando el área muscular por estatura se verificó un atraso de 17cm en los hombres y de 20cm en las mujeres.
Conclusión. En general, los resultados sugieren retraso sobre el crecimiento físico lineal y muscular, atribuyéndose este fenómeno a factores medio-ambientales como la altitud.
Objective. To compare the physical growth of schoolchildren to moderate altitude with reference standards proposed by Frisancho and Tracer for arm muscle area by height and Frisancho for arm muscle area by age.
Method. A cross-sectional study of urban schoolchildren in the province of Arequipa (Perú). The sample was stratified by age and sex, with 473 men and 482 women ranging in age from 6 to 12 years for belonging to the education system at primary level socioeconomic status Peruvian media. Anthropometric variables were assessed weight, height, arm circumference and triceps skinfold and arm muscle area for height and age. Data were compared by Z scores according to the fraction: 100 log (percentile of the reference / percentile calculated). The differences between the sample and reference were analyzed by the paired t test with a significance of p < 0.001.
Results. The values of the reference arm muscle areas in relation to height and age are higher in comparison with students of moderate altitude. Was observed 2 years behind men and women according to the comparison with age-muscle area. Similarly, using the muscle area by height 17cm lag was observed in men and 20cm in women.
Conclusions. Overall, the results suggest the physical growth retardation and muscle linear, attributing this phenomenon to environmental factors such as altitude.
INTRODUCCIÓN
El crecimiento humano es un proceso dinámico y complejo que comienza con la fertilización del óvulo y se completa con la fusión de las epífisis y las metáfisis de los huesos largos que caracteriza la terminación de la adolescencia1. Este proceso se produce en tres fases: la infancia, la niñez y la adolescencia2, terminando con el cierre de la senectud. En este sentido, muchas técnicas antropométricas se han utilizado para evaluar el crecimiento y el estado nutricional con el objetivo de obtener información acerca del estado de salud de una persona y una población específica3.
Para evaluar las desviaciones del crecimiento normal son necesarios patrones referenciales. A menudo estas referencias reflejan variables de masa corporal, estatura e índice de masa corporal. Aunque para una mejor interpretación del crecimiento y la composición corporal se sugiere el uso de las áreas del brazo y la utilización de índices corporales4, puesto que la valoración del estado nutricional a partir del peso y la estatura son ineficaces para distinguir la masa grasa y muscular5. De hecho, varios estudios fueron desarrollados en regiones geográficas de elevadas altitudes utilizando normas referenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y/o el Centro Nacional de Estadística de Salud (NCHS) basados en peso y estatura para estudiar el crecimiento físico de niños y adolescentes6-8. Sin embargo, el uso de la composición corporal por medio del área muscular del brazo no ha sido utilizado para monitorizar el crecimiento físico de escolares que viven a moderada altitud, a pesar de que varios estudios sugieren su aplicación para evaluar la reserva orgánica de proteína9-11 independientemente de la región geográfica. De esa forma, el uso de normas y estándares internacionales es de suma importancia en la valoración de la salud y el diagnóstico de enfermedades12 de poblaciones en proceso de crecimiento. Es por esta razón que es necesario contar con estudios de referencia para poder caracterizar el crecimiento físico de niños que viven a moderada altitud, ya que a partir de una altitud superior a los 2.500 msnm se considera que el organismo implica un consumo extra de energía13, lo que presumiblemente podría diferir de los valores referenciales del área muscular por estatura y edad propuestos para el nivel del mar. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue comparar el crecimiento físico de escolares de una zona con moderada altitud con las normas de referencia propuestas por Frisancho y Tracer las de Tracer5 para el área muscular del brazo por estatura y las de Frisancho14 para el área muscular del brazo por edad.
MÉTODOS
La investigación corresponde a un diseño descriptivo transversal, a través del cual se estudiaron niños y adolescentes de ambos géneros de 6 a 12 años, pertenecientes al nivel primario de Educación Básica Regular del sistema educativo peruano. En el Perú, la educación Básica Regular comprende tres niveles: Inicial (entre 3-6 años), Primara (entre 6-12 años) y Secundaria (entre 12-16 años). Todos los escolares se encontraban matriculados en cuatro escuelas públicas del área urbana del distrito de José Luis Bustamante y Rivero de la provincia de Arequipa, Perú. Esta ciudad está ubicada a 2.320 msnm, considerada como altitud15 moderada.
Muestra
El universo estuvo conformado por un total de 6.659 alumnos, siendo 3.300 hombres y 3.359 mujeres de condición socioeconómica media (tabla 1). Para calcular el tamaño de la muestra se tomó la hipótesis más desfavorable (0,50), precisión de (0,05) para un intervalo de confianza (IC) del 95% y el tamaño óptimo fue de 955 sujetos (14,34%), 473 hombres y 482 mujeres, respectivamente.
La muestra se obtuvo a través del muestreo estratificado de tipo proporcional. La distribución se hace de acuerdo con el peso (tamaño) de la población en cada estrato (edad y sexo), en este sentido, a cada estrato le corresponde igual número de elementos muestrales.
Condición socioeconómica
Los escolares evaluados pertenecen a la condición socioeconómica media. Se aplicó un cuestionario propuesto por Cossio-Bolaños16. Este instrumento incluye 7 preguntas, lo que permitió identificar a los escolares de condición socioeconómica media por medio de una escala que va de 12 a 75 puntos. Donde valores ≤ 35 puntos indican condición baja, valores entre 35-59 puntos indican condición media y ≥ 60 puntos especifican condición alta. En este sentido, por lo general en el Perú, los niños y adolescentes que frecuentan las escuelas de zonas urbano-marginales son de baja condición socioeconómica17 y los que viven en zonas rurales de altitud son de clase muy baja18,19.
Fueron excluidos los escolares que nacieron en regiones geográficas a nivel del mar (0,5%) y fueron considerados en el estudio únicamente los niños que vivían en la región y zonas aledañas de altitud ubicadas a 2.320 msnm.
Respecto a la estructura étnica, la muestra es considerada mestiza, en razón al color de la piel y al idioma principal que utilizaban para la comunicación entre sus familias y su entorno social que fue el castellano. Estos datos fueron obtenidos dentro del cuestionario de condición socioeconómica en el que se creó un apartado de datos informativos (tabla 1).
Procedimientos
Para la edad se utilizó el registro de nacimiento de cada alumno, que fue facilitado por cada Escuela, así como la autorización por parte de los Directores de cada Institución Educativa. En todos los casos se obtuvo el consentimiento libre y aclarado de las escolares, firmado por el tutor y/o padre responsable de ellos, autorizando las medidas antropométricas especificadas.
Para la evaluación de las variables antropométricas se adoptaron protocolos estandarizados a nivel internacional, siguiendo las normas y sugerencias realizadas por el "international working group of kineanthropometry" descrita por Ross y Marfell-Jones20. Las mediciones de la circunferencia del brazo y el pliegue tricipital fueron realizadas en el lado derecho y la parte superior del brazo. A continuación se describen cada una de las variables utilizadas para el estudio:
1) Masa corporal (kg). Se evaluó descalzo y con la menor cantidad de ropa posible, utilizando una balanza digital con una precisión de (200 g) de marca Tanita con una escala de (0 a 150 kg).
2) Estatura (m). Se evaluó descalzo ubicado en el plano de Frankfurt, utilizando un estadiómetro de aluminio graduado en milímetros de marca Seca, presentando una escala de (0 - 2,50 m) con una precisión de (0,1 cm) respectivamente.
3) Circunferencia del brazo (cm). Se evaluó la circunferencia del brazo derecho relajado en el punto medio y/o en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la distancia que hay entre el acromion y olécranon. La medición se realizó a través de una cinta métrica de nylon (Seca), milimetrada y con una precisión de 0,1 cm.
4) Pliegue tricipital (mm). Se evaluó de acuerdo a la línea de clivaje en la parte posterior del brazo, entre el acromion y el olécranon con un calibrador de grasa Harpenden, ejerciendo una presión contante de (10 g/ mm2).
El área muscular del brazo (AMB) fue calculado por la técnica de medición sugerida por varios estudios12,14,21 a través de la siguiente derivación matemática: (AMB = [(((PT*CB)/2) - (π*PT2))/4]). Para el estudio utilizamos como referencia el área muscular del brazo por estatura (AMBH)5 y por edad (AMBE)14 para comparar con la muestra de niños de moderada altitud.
Con el objetivo de garantizar y dar una mayor calidad a las medidas antropométricas, se utilizó una doble medición a cada 10 sujetos en todas las variables. Todas las evaluaciones fueron realizadas por un mismo evaluador altamente entrenado. El error técnico de la medida intraevaluador oscila entre 2-3% y el coeficiente de reproductibilidad es mayor de 0,85. De esta forma se garantiza la fiabilidad de las medidas21.
Aspectos éticos
El estudio contó con la respectiva aprobación del Comité de Ética del Departamento Médico del Instituto del Deporte Universitario de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa (Perú). Por su parte los padres y tutores de los niños llenaron y firmaron la ficha de consentimiento para autorizar las evaluaciones antropométricas de sus hijos.
Análisis estadístico
Los datos del área muscular del brazo por estatura (AMBH) y edad (AMBE) se transformaron a escores Z, según las encuestas Americanas I y II (National Health and Nutrition Examinatios Survey) estudiadas por Frisancho y Tracer5 y Frisancho14.
Para cada segmento de edad y género se elaboraron percentiles y se hallaron valores medios y desviaciones estándar. A su vez, los valores de las áreas (AMBH y AMBE) se distribuyeron en percentiles (p5, p10, p15, p25, p50, p75, p85, p90 y p95). Tales percentiles fueron comparados con el estudio referencial de acuerdo con la fracción: 100 log (percentil de la referencia/percentil calculado).
Se aplicó el test t para muestras apareadas con una significancia de (p < 0,001) para verificar las diferencias entre los promedios de la referencia y los valores medios del presente estudio. Todos los datos fueron procesados mediante el programa Sigma Estat 8,0 y la distribución normal fue verificada a través de la prueba Shapiro Wilks.
RESULTADOS
La tabla 2 muestra las medidas antropométricas de ambos géneros. Todas las variables evaluadas se incrementan con el transcurso de la edad hasta los 12 años (fig. 1). Respecto a la comparación del AMBE entre ambos sexos, se verificaron diferencias significativas en las edades de 7, 8 y 12 años (p < 0,001). Los hombres presentan valores medios superiores en relación a las mujeres, sin embargo, cuando se comparó en relación al AMBH (tabla 3) se observó diferencias significativas (p < 0,001) en 8 rangos de estatura.
Fig. 1. Curvas de crecimiento transversal del área muscular del brazo por edad (AMBE) para ambos géneros.
Las diferencias del AMBH se observan en la tabla 3. Los valores de la referencia son altamente superiores y significativos en relación a los promedios de la muestra del estudio (p < 0,001) en ambos géneros. La curva de crecimiento del AMBH para ambos géneros son ascendentes con el transcurso de la edad (fig. 2).
Fig. 2. Curvas de crecimiento transversal del área muscular del brazo por estatura (AMBH) para ambos géneros.
Las comparaciones del AMBH y AMBE en función de la distribución percentilar de la muestra del estudio con la referencia de Frisancho y Tracer5 y Frisancho14 pueden observarse en las tablas 4 y 5. Los resultados de las comparaciones muestran discrepancia entre los percentiles regionales (estudio) con ambas referencias. Esto evidencia que la distribución percentilar de las curvas referenciales muestra altos valores positivos en todos los percentiles y en ambos sexos. Excepto en los percentiles del AMBH donde se observan valores negativos para el caso de los hombres en el p5 (- 0,13) en los rangos de estatura de (108 - 10 cm); p90 (-7,46) y p95 (-15,17) en el rango de estatura de (135 - 137cm); y en las mujeres en el p5 (- 0,35) y (- 0,91) para las estaturas de (108 - 110cm) y (111-113cm), respectivamente.
DISCUSIÓN
Las variables antropométricas evaluadas de peso, estatura, circunferencia del brazo relajado y pliegue tricipital muestran una curva ascendente con el transcurso de la edad en ambos géneros. Esta tendencia ha sido observada por otros estudios investigando escolares que viven en bajas altitudes21-23 y a elevadas latitudes6, por lo que los resultados sugieren valores relativamente similares en ambos géneros con una tendencia a diferenciarse en la adolescencia, como se describe en la literatura22,24.
Respecto a la comparación del crecimiento físico de escolares que viven en zonas de altitud, Pawson et al8 destacan que los niños que viven a gran altitud han sido durante mucho tiempo foco para los investigadores que tratan de comprender los vínculos entre el entorno físico y los estándares de cultura física y variación humana. De hecho, estudios clásicos que investigaron el efecto de las condiciones medio-ambientales como la altitud verificaron retardo en el crecimiento físico de niños y adolescentes6,25,26. Tales estudios utilizaron variables de peso y estatura para investigar el impacto de la altitud sobre el tamaño corporal; sin embargo, en el presente estudio se buscó dar otro enfoque para estudiar el comportamiento del crecimiento físico de escolares que vivían a moderada altitud. Pues de hecho, a nuestro entender, el uso de las áreas musculares no fue utilizado previamente para estudiar el crecimiento físico de escolares que viven a moderada altitud.
En este sentido, los resultados del presente estudio expresados a través de escores Z y distribución percentilar, muestran valores inferiores de AMBH y AMBE en ambos géneros y en todas las series de edades en relación a las referencias americanas de Frisancho y Tracer5 y Frisancho14. Esto evidentemente muestra un retardo en el crecimiento físico de escolares que viven en una altitud moderada, verificándose un atraso de 2 años aproximadamente para ambos sexos, tras la comparación realizada con el percentil 50 del AMBE de los estándares americanos. Este fenómeno también fue observado en niños bolivianos en zonas de altitudes elevadas (3.900 msnm) identificándose un atraso de 2 años aproximadamente27. A su vez, cuando se comparó con el percentil 50 del AMBH de la referencia, se observó un atraso aproximados de 17 cm en los hombres y de 20 cm en las mujeres.
En general nuestros hallazgos son coincidentes con otros estudios realizados a elevadas altitudes6,8,28, en el que sugieren retardo en el crecimiento físico tras la comparación realizada a través de variables antropométricas como el peso y la estatura. Sin embargo, la relevancia de nuestro estudio radica en que los escolares de Arequipa además de evidenciar baja estatura como los anteriores estudios, estos mostraron bajos valores de área muscular en todas las edades y en ambos sexos, con lo que queda en evidencia que a moderada altitud también se produce un lento crecimiento lineal y a su vez muscular, independientemente de la condición socioeconómica. En este sentido, los bajos valores de masa muscular podrían estar vinculados con el consumo extra de energía observados a 2.320 msnm, a pesar de que la teoría define el nivel crítico de respuesta compensatoria en 2.500 msnm13 y 3.000 msnm29-31, aunque algunos estudios efectuados a bajas altitudes los atribuyen al consumo de dietas bajas en proteínas32,33, sobre todo si existe un desbalance energético y un patrón dietético inadecuado. Sin embargo, el tipo de alimentación no fue contralado en el estudio. Por lo tanto, el uso de las áreas musculares del brazo en niños podría ser relevante, no solamente para verificar el impacto de la altitud sobre el crecimiento lineal, sino también para monitorizar el crecimiento, el estado nutricional y la composición corporal en condiciones de altitud. A su vez, el AMBE y AMBH son ampliamente aceptados y considerados clínicamente métodos prácticos, no invasivos y que se utilizan con frecuencia por su simplicidad y bajo coste34. Además son herramientas que sirven básicamente para determinar la masa grasa y muscular5, puesto que a través de la valoración del peso total y de indicadores como el índice de masa corporal no se consigue distinguir tales comportamientos corporales.
Respecto a las limitaciones más relevantes del estudio, resaltamos la falta de control de variables como el tipo de alimentación y el nivel de actividad física. Tales variables de cualquier forma hubieran permitido un mejor análisis de los resultados, puesto que hay una estrecha relación entre el tamaño corporal, composición corporal, masa muscular y actividad física35, respectivamente.
De esa forma, sugerimos futuros estudios abarcando niños y adolescentes de otros estratos sociales y niveles de altitud, a fin de ajustar estos resultados y lograr una visión más objetiva de los niños y adolescentes que viven en regiones urbanas de moderada altitud, inclusive se deben desarrollar curvas referenciales para este tipo de poblaciones3. Por lo tanto, cualquier generalización en relación al crecimiento físico en muestras de moderadas y elevadas altitudes debe ser analizada con cautela y precaución, a pesar de que el estudio muestra una selección probabilística y representativa, cuyo tipo de investigación apoya a la validación externa.
Por lo tanto, se concluye que este estudio es uno de los primeros en mostrar el perfil del crecimiento físico a partir de las áreas musculares de escolares peruanos que viven a moderada altitud (Arequipa). En general, los resultados sugieren retraso sobre el crecimiento físico lineal y muscular, atribuyéndose este fenómeno a factores medio-ambientales como la altitud.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Historia del artículo:
Recibido el 10 de septiembre de 2012 Aceptado el 27 de febrero de 2013
Correspondencia:
M. A. Cossio-Bolaños.
Av. Erico Verissimo 701.
Ciudad Universitaria CEP.
13083-851. Campinas, S.P. Brasil.
Correo electrónico: mcossio1972@hotmail.com