Rev Andal Med Deporte. 2019; 12(4): 386-393

 

Revista Andaluza de Medicina del Deporte   https://ws208.juntadeandalucia.es/ojs

 

Revisión Validez de las maniobras de exploración física para el diagnóstico de la lesión meniscal A. León Garrigosa Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Doctor en Medicina y Cirugía. GVL Medical Services (Marbella, Málaga) INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO: Recibido el 23 de diciembre de 2019, aceptado el 7 de junio de 2019, online el 5 de septiembre de 2019

 

RESUMEN

Ante la sospecha de una lesión meniscal el clínico precisa de la realización de una exploración física minuciosa para orientar adecuadamente la solicitud de pruebas complementarias y el tratamiento de cada paciente. Hay descritas muchas maniobras funcionales y mecánicas, para reproducir los síntomas asociados a la lesión meniscal, pero ninguna de ellas es patognomónica, y muchas veces es preciso combinarlas para obtener el máximo rendimiento de la exploración física. En la presente revisión bibliográfica describimos las diferentes maniobras descritas para la exploración física de la lesión meniscal, revisamos el rendimiento diagnóstico de cada una de ellas y proponemos una sistemática de exploración, compuesta por las pruebas más rentables, que facilitará al clínico la toma de decisiones ante la sospecha de una lesión meniscal. Palabras Clave: Lesión meniscal; Exploración física; Maniobras Meniscales; Validez; Protocolo.

 

The validity of physical examination manoeuvres for meniscal injuries diagnosis ABSTRACT

When a meniscal lesion is suspected, a thorough physical examination is needed to properly guide the request for complementary tests and the treatment of each patient. There are many functional and mechanical manoeuvres described in the literature to reproduce the symptoms associated with the meniscal lesion, but none of them is pathognomonic. Many times it is necessary to combine them, to obtain the maximum physical examination performance. In the present literature review, we describe some of the more frequently used manoeuvres in the clinical setting for the physical exploration of the meniscal lesion, we review the diagnostic performance of each of them and finally, we propose a screening system to facilitate the diagnosis decision making, composed of the most cost-effective tests. Keywords: Meniscal injury; Physical exploration; Meniscal Manoeuvres; Validity; Protocol.

 

Validade das manobras de exame físico para o diagnóstico de lesão meniscal RESUMO

Quando há suspeita de lesão meniscal, o clínico precisa realizar um exame físico completo para orientar adequadamente a solicitação de exames complementares e o tratamento de cada paciente. Existem muitas manobras funcionais e mecânicas descritas para reproduzir os sintomas associados à lesão meniscal, mas nenhuma delas é patognomônica e, muitas vezes, é necessário combiná-las para obter o máximo desempenho do exame físico. Na presente revisão de literatura descrevemos as diferentes manobras descritas para a exploração física da lesão meniscal, revisamos o desempenho diagnóstico de cada uma delas e propomos um sistema de triagem, composto pelos testes mais custo-efetivos, o que facilitará a decisão do tomador de decisão, por suspeita de lesão meniscal. Palavras-chave: Lesão meniscal; Exploração física; Manobras Meniscais; Validade; Protocolo

 

 

Introducción

 

La lesión meniscal puede cursar con bloqueo articular, derrame y dolor. La patología articular degenerativa e inflamatoria puede tener una expresión clínica similar, y por tanto la presencia de estos datos, no indica indiscutiblemente que haya una lesión meniscal. Estas manifestaciones están condicionadas por la íntima relación anatómica del menisco con la cápsula y la sinovial adyacentes, ya que este no está inervado y por tanto no duele^1–9.

Con la exploración física, buscamos recabar datos que nos permitan establecer o descartar la presencia de patología meniscal. Agrupamos las maniobras en dos categorías^4,10:

- Pruebas funcionales (f), que buscan reproducir los síntomas, mediante presión o tracción del menisco.

- Pruebas mecánicas (m), encaminados a provocar un crujido o resalte meniscal cuando éste resulta comprimido por la pinza fémoro-tibial.

Existen en la literatura numerosas publicaciones en las que se describen la ejecución de estas maniobras, se analiza su rendimiento y se comparan entre sí, con exploraciones complementarias y con los hallazgos de la cirugía^2,11–56.

Como ninguna maniobra de exploración física es patognomónica de lesión meniscal, es preciso conocer la correcta ejecución de más de una de ellas^57. Al existir muchas pruebas meniscales descritas, es preciso determinar un uso racional de las mismas y seleccionar las que tienen mayor rentabilidad diagnóstica. Aunque Kelly e Insall proponen la realización de las maniobras de Steinmann, Mc Murray y Apley⁸, analizaremos otras propuestas, que contemplan pruebas publicadas más recientemente, con soporte para analizar su rendimiento^{8,11–13,20–22,26,27,31,32,34,36,43,44,48,54,56,58}.

El objetivo de este trabajo es doble. En primer lugar, describir y revisar el rendimiento diagnóstico de las maniobras de exploración física para la lesión meniscal. En segundo lugar, proponer una secuencia de exploración, que incluya algunas de las pruebas más rentables, para integrarlas en la práctica clínica.

 

Método

 

Estrategias de búsqueda y selección de la información

Hemos consultado las siguientes bases de datos: PubMed, Google Scholar, Cochrane, Teseo, Fisterra, Ibecs, Lilacs, SECOT y Dart.

Los términos empleados en la estrategia de búsqueda fueron: “meniscal test”, “meniscus examination”, “meniscus physical examination”, “meniscal maneuvers” y “meniscal tear”.

En las bases de datos en español, los términos empleados fueron: “pruebas meniscales”, “exploración meniscal”, exploración física meniscal”, “maniobras meniscales” y “rotura meniscal”.

En diciembre de 2018, al introducir en Pub Med el término “meniscal test” meniscal [All Fields] AND ("research design"[MeSH Terms] OR ("research"[All Fields] AND "design"[All Fields]) OR "research design"[All AFields] OR "test"[All Fields])) desde el año 1978 obtuvimos 1.070 referencias.

Acotando la búsqueda a humanos y a los 5 últimos años, el número de citas se redujo a 256.

Si solicitamos sólo “Free full text”, la cifra alcanza las 82 entradas: (meniscal [All Fields] AND ("research design"[MeSH Terms] OR ("research"[All Fields] AND "design"[All Fields]) OR "research design"[All Fields] OR "test"[All Fields])) AND ("2013/12/24"[PDat]: "2018/12/22"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms]). Optamos por esta opción, que restringe el número de trabajos analizados, pero que permite hacer un análisis en profundidad de las fuentes consultadas.

En la tabla 1 incluimos las referencias obtenidas en el resto de bases de datos consultadas, cuando aplicamos el mismo criterio que el descrito para la búsqueda en PubMed.

 

La validez de las pruebas en la literatura

Tras localizar los trabajos que realmente hacían alusión a la exploración física de los meniscos, el siguiente paso fue analizarlos de forma crítica, para establecer su rigor metodológico. Si no seleccionamos adecuadamente las maniobras a emplear en nuestra práctica clínica, usaremos pruebas ineficaces, que repercutirán negativamente en el rendimiento diagnóstico.

Aunque la necesidad de valorar la calidad de los estudios diagnósticos, ha promovido distintas iniciativas: STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy Studies)^59, QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Studies)^60, QUAREL (Quality Appraisal of Reliability Studies)^61; en general, la calidad de las publicaciones que investigan los hallazgos de la exploración física, es inferior a la registrada para los estudios terapéuticos^60.

Cuando queramos que sea mínimo el número de enfermos sin detectar, en el caso de que la enfermedad sea grave pero curable, optaremos por una prueba muy sensible. Recomendamos emplear pruebas con valor predictivo negativo, cuya validez aumenta conforme disminuye la prevalencia de la enfermedad.

Las pruebas muy específicas, son de elección cuando queramos asegurarnos de que el paciente realmente sufre la enfermedad y así, evitar cirugías en sujetos sanos. En los casos de patología grave, utilizaremos además una prueba con valor predictivo positivo alto, cuyo rendimiento aumenta conforme la prevalencia de la enfermedad también lo hace.

La confiabilidad de una prueba, es el grado de consistencia con el que el instrumento mide un atributo particular. El coeficiente kappa (ĸ) es la proporción de acuerdo registrado, cuando se elimina la casualidad. Por debajo de 0.1 no hay confiabilidad, es muy baja entre 0.11-0.4, baja entre 0.41-0.6, moderada entre 0.61-0.8 y alta por encima de 0.81^60.

Puede valorarse:

• Intraobservador: capacidad de que, aplicando una prueba, el investigador obtenga los mismos resultados en distintas mediciones.
• Interobservador: mide la capacidad de que una prueba, aplicada por distintos investigadores, proporcione el mismo resultado.

Para nuestra revisión seleccionamos las publicaciones que incluían o permitían obtener los resultados de: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), confiabilidad y validez diagnóstica (Exac). El patrón oro de confirmación de lesión meniscal es la cirugía, fundamentalmente artroscópica, por lo que hemos incluido los trabajos en los que se comparan los hallazgos quirúrgicos con los resultados de Resonancia magnética (Rm) y las maniobras meniscales. También hemos incluido las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, ya que con ellos se alcanza la mayor evidencia científica^{22–24,26,27,29,31,34–37,39,41,42,44,45,47,49,52–56,62–66}.

 

Descripción de las maniobras meniscales

 

Realizaremos las pruebas de provocación de dolor meniscal en 3 posiciones: decúbito supino, prono y bipedestación (tablas 2, 3 y 4).

Para su ejecución, el explorador se sitúa en el lado de la rodilla a explorar y emplea una mano de apoyo (estática) y otra para imprimir el movimiento (dinámica).

En general, en las maniobras que implican rotaciones del pie, el talón “mira” al lado afectado, es decir, que el menisco interno se explora en rotación externa y el externo en rotación interna.

 

 

 

Resultados

 

En las bases de datos consultadas, recogimos las referencias pertinentes, derivadas de la búsqueda primaria y también aquellas procedentes de la bibliografía de estas publicaciones (búsqueda secundaria), para incluir los trabajos de mayor calidad metodológica e interés docente. Para ello, seleccionamos meta-análisis y revisiones sistemáticas, así como artículos, que incluyeran la descripción original de las pruebas por sus autores.

Como mostramos en la tabla 5, en PubMed, el mayor número de referencias se obtuvo de los años 2016-18, mientras que el menor fue en 2012 con sólo seis publicaciones (muy lejos de las más de 80 de los últimos años).

 

Tabla 5. Resultados consulta base de datos Pubmed - meniscal test

AÑO	Número de Estudios
2018	83
2017	95
2016	82
2015	9
2014	65
2013	51
2012	6
2011	52
2010	49
2009	37

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1. Evolución publicaciones sobre maniobras meniscales en Pubmed

 

 

Describimos a continuación el rendimiento diagnóstico de los distintos datos de exploración física para la lesión meniscal.

 

1. Confiabilidad de los datos subjetivos: osteoartrosis + meniscal

La determinación de: traumatismo, inflamación, fallo, bloqueo, dolor generalizado, en reposo, al incorporarse de una silla o en las escaleras, tiene una baja confiabilidad interobservador, y además los trabajos que recogen estos datos, son sólo de moderada calidad metodológica^22.

 

2. Datos subjetivos en lesión meniscal: chasquido, bloqueo, fallo y dolor

La presencia de dolor localizado a punta de dedo, tiene la mayor confiabilidad interobservador (ĸ = 0.84), seguido por la presencia de chasquidos o inestabilidad, cuya confiabilidad es sólo moderada (ĸ= 0,80).

Cuando se comparan los datos subjetivos con los hallazgos de Rm, el dolor localizado, es el dato con el que se obtiene una mayor sensibilidad (S=74%), aunque su especificidad sólo es del 49%. La determinación del bloqueo, tiene un comportamiento inverso, ya que es el dato con mayor especificidad (E= 75%), pero su sensibilidad es del 59%. No obstante, la evidencia que sustenta estos hallazgos no es fuerte^43.

 

3. Validez de la historia: lesión meniscal / lesión del Ligamento Lateral Interno

Cuando en un estudio de alta calidad metodológica, se comparan la percepción del paciente o los datos de la historia, con los hallazgos de Rm, observamos que, en la valoración de la rotura meniscal, el dato que proporciona mayor sensibilidad, es la presencia de apoyo durante el traumatismo (S=85%), seguido de la edad mayor de 40 años (S=70%) y la imposibilidad de continuar la actividad (S=64%). No obstante, el mayor valor de especificidad se registró con la edad (E=64%), y el menor con el apoyo (E=35%)^55.

 

4. Rendimiento de la prueba de Mc Murray

La primera descripción de la prueba, que hemos encontrado, data de 1934^67. Para valorar el rendimiento de la prueba de Mc Murray, la mayor parte de las revisiones, comparan los hallazgos de la exploración física con los obtenidos durante la cirugía artroscópica y en ocasiones con artrotomía o Rm (Tabla 6).

Como puede verse en todos los casos, la prueba de Mc Murray tiene siempre un mayor valor de especificidad que de sensibilidad, y este comportamiento es aún más marcado para el menisco lateral que para el medial. Ello quiere decir que, si la prueba es negativa, es poco probable que haya una lesión meniscal. Sin embargo, al ser baja su sensibilidad, no puede usarse como herramienta de cribado⁴.

 

Tabla 6. Prueba de McMurray

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Anderson 12	1986						58
Fowler 27	1989	PROSP		95
Evans 26	1993		16	98	83
					29 lat
Corea 20	1994		59	93	83
Kurosaka 36	1999		37	77			45
Akseki 11	2005	medial	67	69	80	53	69
		lateral	53	88	59	88	82
Karachalios 32	2005	medial	48	94			78
		lateral	65	86			84
Sae-Jung 48	2007		70	82	92	48	73
Lowery 37	2006		20	96	84
Scholten 49	2001	META	48	86
Ryzewicz 47	2007	REV SI	Diferentes definiciones del resultado
Couture 21	2012		32	78	76	37	47
Ockert 44	2010	META	51	78
Meserve 39	2008	META	55	77
Hegedus 31	2007	META	71	71
Konan 35	2009	medial	50	77
		lateral	21	94
MEDIA			40.15	75.73	73.2	56.5	68.28

META: meta-análisis; REV SI: revisión sistemática; PROSP: prospectivo; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

5. Rendimiento de la prueba de Steinmann

Para valorar el rendimiento de la prueba de Steinmann, se comparan los hallazgos de la exploración física con los obtenidos en la Rm (Tabla 7).

Se trata de una prueba con muy alta sensibilidad, por lo que puede servir como herramienta de cribado. Además su alta especificidad, hace que sea muy fiable⁴.

 

Tabla 7. Prueba de Steinman

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Muellner41	1997	MED	98	76
		LAT	92	98
TOTAL			96.5	87			88

MED: menisco medial; LAT: menisco lateral; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; TOTAL: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

 

6. Rendimiento de la prueba de Grind Test Medio-Lateral de Anderson

Para valorar el rendimiento de la prueba de Anderson, se comparan los hallazgos de la exploración física con los obtenidos durante la artroscopia(Tabla 8) .

 

Tabla 8. Prueba de Grind Test Medio-Lateral de Anderson

AUTOR	AÑO	TIPO	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Anderson12	1986						68

S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud.

 

Que tenga una validez del 68%, indica que mide realmente patología meniscal en este porcentaje. El autor incluye en la exploración clínica otras maniobras meniscales y recomienda su repetición, para incrementar su rendimiento. Sin embargo, no indica en su descripción el resto de valores, por lo que su consideración, resulta limitada⁴.

 

7. Rendimiento de la prueba de la interlínea articular llena (JLF)

Para valorar su rendimiento en la detección de rotura meniscal, se compara el diagnóstico clínico con el obtenido durante la artroscopia (Tabla 9).

 

Tabla 9. Prueba de la interlínea articular llena (JLF)

AUTOR	AÑO	TIPO	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Couture21	2012	Med-lat	70	82	88	56	73
		Med	73	73	91	42	73
MEDIA			71.5	77.5	89.5	49	73

Med: menisco medial; Med-lat: menisco medial y lateral; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

El autor comunica una tasa de FN del 44% que junto con un elevado VPN, hacen que la prueba sea muy fiable. Si la prueba se reserva sólo para el menisco interno, entonces su VPP asciende hasta el 91%, y ello la hace altamente predictiva de lesiones del menisco medial^21.

Sin embargo, cuando se emplea en el contexto agudo, el número de FP se incrementa de forma notable, por lo que no debe emplearse en esa fase de la evaluación⁴.

 

 

8. Rendimiento de la prueba del rebote o hiperextensión forzada

 

Tabla 10. Prueba del rebote o hiperextensión forzada

AUTOR	AÑO	TIPO	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Fowler27	1989	Prosp	44	86
Kurosaka 36	1999		47	67			51
Lowery 37	2006		36	86	73
MEDIA			42.3	79.66	73		51

Prosp: prospectivo; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

Se trata de una prueba específica, de baja sensibilidad y elevado VPP, pero hay publicados pocos estudios de investigación con ella, por lo que su validación es difícil⁴ (Tabla 10).

9. Rendimiento de la prueba de Apley

Para valorar el rendimiento de la prueba de Apley, la mayor parte de las revisiones, comparan los hallazgos de la exploración física con los obtenidos durante la cirugía artroscópica y en ocasiones con artrotomía o Rm (Tabla 11).

 

Tabla 11. Prueba de Apley

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Fowler27	1989	Prosp	16	80
Kurosaka36	1999		13	90			28
Karachalios32	2005	medial	41	93			75
		lateral	41	86			82
		+ lca	20	84			59
Ockert44	2010	META	38	84
Meserve39	2008	META	22	88
Hegedus31	2007	META	61	70
MEDIA			28	75			61

META: meta-análisis; Prosp: prospectivo; medial: menisco medial; lateral: menisco lateral; +lca: asociación de lesión del ligamento cruzado anterior; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

Al igual que la prueba de Mc Murray, tiene baja sensibilidad, con elevada especificidad, es decir que sirve más para descartar un problema meniscal cuando es negativa, que para establecer su presencia cuando es positiva⁴.

Cuando la lesión meniscal se combina con lesión del LCA, su sensibilidad es menor que si las lesiones meniscales son aisladas.

 

10. Rendimiento de la prueba de EGE

Para valorar su rendimiento en la detección de rotura meniscal, se compara el diagnóstico clínico con el obtenido durante la artroscopia o Rm (Tabla 12).

 

Tabla 12. Prueba de EGE

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Akseki11	2005	MED	67	81	86		71
		LAT	64	90			84
Wagemakers14	2008		77	41
MEDIA			69.33	70.66	86		77.5

MED: menisco medial; LAT: menisco lateral; S%: porcentaje sensibilidad: E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

Es la prueba que aisladamente presenta un mayor VPP. Si tenemos en cuenta su elevada especificidad, adecuada sensibilidad y notable exactitud, nos encontramos ante una prueba cuyo uso debe favorecerse en la exploración física de los pacientes con sospecha de meniscopatía⁴.

 

11. Rendimiento de la prueba de compresión y rotación (KKU)

Para valorar su rendimiento en la detección de rotura meniscal, se compara el diagnóstico clínico con el obtenido en cirugía .

 

Tabla 13. Prueba de compresión y rotación (KKU)

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Sae-Jung48	2007		86	88			87

S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud.

 

Es una prueba de altas sensibilidad, especificidad y validez, por lo que su empleo debe favorecerse en la exploración física de los pacientes con sospecha de meniscopatía. Como prueba aislada, es la de mayor sensibilidad⁴ (Tabla 13).

 

12. Rendimiento de la prueba de Joint Line Tenderness Test (JLT)

Para valorar el rendimiento de la prueba de la JLT, la mayor parte de las revisiones, comparan los hallazgos de la exploración física con los obtenidos durante la cirugía artroscópica y en ocasiones con artrotomía o Rm (Tabla 14).

Se trata de una prueba muy exacta, bastante sensible, pero poco específica. Es decir, que realmente mide la presencia de patología meniscal cuando es positiva, pero el hecho de que sea negativa, no implica necesariamente que el paciente no tenga una rotura meniscal.

Por su elevada exactitud, puede emplearse para hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías que provoquen dolor en la interlínea articular⁴

Tabla 14. Prueba de Joint Line Tenderness Test (JLT)

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Wadey67	2007		84.6	31.2	60
Rose46	2006	lateral	95	93			93
Eren25	2003	lateral	89	97			96
Anderson12	1986						77
Fowler27	1989	Prosp	85	29
Kurosaka36	1999		55	67			57
Akseki11	2005	medial	88	44			71
		lateral	67	80			77
Karachalios32	2005	medial	71	87			87
		lateral	78	90			89
Shelbourne50	1995	LCA	0	0	0	0	0
Lowery37	2006		65	65	55
Scholten49	2001	META	77	41
Solomon53	2001	REV	79	15
Ryzewicz47	2007	REV	Como maniobra aislada no permite diagnóstico
Couture21	2012		87	30	77	53	68
Ockert44	2010	META	64	61
Meserve39	2008	META	76	77
Hegedus31	2007	META	63	77
Konan35	2009	medial	83	76
		lateral	68	97
MEDIA			65.45	55.1	48	26.5	71.5

META: meta-análisis; Prosp: prospectivo; REV: revisión sistemática; medial: menisco medial; lateral: menisco lateral; LCA: asociación lesión del ligamento cruzado anterior; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

 

13. Rendimiento de la prueba de Pivot-Shift con carga axial

Para valorar su rendimiento en la detección de rotura meniscal, se compara el diagnóstico clínico con el obtenido durante la artroscopia (Tabla 15).

 

Tabla 15. Prueba de Pivot-Shift con carga axial

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Kurosaka36	1999		71	83

S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud.

 

Es una prueba específica, con elevada sensibilidad, pero sólo hay publicado un estudio con ella, por lo que sus resultados deben ser corroborados por otros autores⁴.

 

14. Rendimiento de la prueba de Thessaly

Para valorar su rendimiento en la detección de rotura meniscal, se compara el diagnóstico clínico con el obtenido en Rm (Tabla 16).

 

Tabla 16. Prueba de Thessaly

Autor	Año	Tipo	S %	E %	VPP %	VPN %	EXAC %
Karachalios8	2005	med 5º	66	96			86
		lat 5º	81	91			90
		+ lca 5º	65	80			80
		med 20º	89	97			94
		lat 20º	92	96			96
		+ lca 20º	80	91			90
Konan24	2009	medial	59	67
		lateral	31	95
MEDIA			70.37	89.12			89.33

medial: menisco medial; lateral: menisco lateral; med 5º: menisco medial a 5º de flexión; med 20º: menisco medial a 20º de flexión; lat 5º: menisco lateral a 5º de flexión; lat 20º: menisco lateral a 20º de flexión; +lca 5º: asociación lesión ligamento cruzado anterior a 5º de flexión; +lca 20º: asociación lesión ligamento cruzado anterior a 20º de flexión; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; VPP%: porcentaje valor predictivo positivo; VPN%: porcentaje valor predictivo negativo; EXAC%: porcentaje exactitud; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

 

En la descripción original del test de Thessaly se le atribuye una sensibilidad del 89% y una especificidad del 97%, para el diagnóstico de meniscopatía medial. El rendimiento es mayor a 20º que a 5º de flexión y aunque pierde potencia cuando se combina con la lesión del LCA, como prueba funcional, es la de mayor rentabilidad^32. Por ello Karachalios la recomienda en la primera línea del diagnóstico sobre todo en lesiones agudas^32.

El pobre rendimiento atribuido a la prueba por Konan, se debe a diferencias de diseño, con una muestra pequeña y por tanto no significativa^35.

 

 

15. Utilidad de la combinación de pruebas para lesión meniscal

Se comparan los resultados de la exploración clínica con los hallazgos de cirugía y Rm.

Tabla 17. Utilidad de la combinación de pruebas para lesión meniscal

Autor	Año	Ref	DATOS	S %	E %
Kastelein68	2008	Rm	Trauma + bostezo valgo	56	91
Konan35	2009	Artroscopia	JLT + Mc Murray medial	91	91
		Artroscopia	JLT + Mc Murray lateral	75	99
		Artroscopia	JLT + Thessaly medial	93	92
		Artroscopia	JLT + Thessaly lateral	78	99
Muellner41	1997	Artroscopia	Al menos 2: JLT, Bohler, Steinman, Apley, Payr, Mc Murray	97	87
Wagemakers55	2008	Rm	>40, trauma en apoyo, flexión pasiva dolorosa, actividad imposible	15	97
MEDIA				72.14	93.71

Rm: resonancia magnética; JLT: prueba de joint line tendernes; >40: mayor de 40 años; S%: porcentaje sensibilidad; E%: porcentaje especificidad; MEDIA: media aritmética de todos los valores disponibles.

 

Aplicaciones Prácticas

 

En la literatura aparecen detalladas muchas maniobras de exploración física para valorar las lesiones meniscales. En una monografía publicada recientemente, incluimos 25⁴, y en esta revisión hemos analizado 11 de ellas.

Si tenemos en cuenta que la exploración meniscal es sólo una parte de la valoración de la rodilla, y que el tiempo de que disponemos en la actividad clínica es limitado, no es factible realizar todas las pruebas meniscales descritas.

No hay ninguna maniobra de exploración física que sea patognomónica de lesión meniscal, pero la combinación de más de una prueba, puede incrementar el rendimiento de la exploración^35,41,55,69. Por ello, proponemos determinar un uso racional de las mismas, teniendo en cuenta sus datos de rendimiento y el contexto clínico que queramos analizar. En este sentido, evitaremos pruebas que sean fundamentalmente específicas, si lo que queremos es hacer un cribado, donde primaremos el empleo de maniobras de alta sensibilidad, pero sí serán de elección cuando queramos asegurarnos de que el paciente realmente sufre la enfermedad para evitar cirugías en sujetos sanos.

Algunas pruebas tienen un mayor rendimiento en la fase aguda^32 mientras que otras son más fiables en la situación crónica^21 y conocer esto, nos hará decantarnos por el empleo de unas u otras según la situación ante la que nos encontremos.

Tras analizar la literatura, recomendamos incluir en el protocolo diagnóstico de las lesiones meniscales las pruebas de: Mc Murray, Steinmann, dolor en la interlínea, Ege, compresión-rotación y Thessaly. Esta combinación proporciona buena sensibilidad, y especificidad, permite la valoración de las lesiones agudas y crónicas, patología meniscal aislada o en combinación con lesiones ligamentosas. Basándonos en el rendimiento publicado, consideramos que la secuencia que acabamos de describir, puede tener implicaciones de cara al diagnóstico, y, por ende, al tratamiento de la lesión meniscal.

 

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Autoría. Todos los autores han contribuido intelectualmente en el desarrollo del trabajo, asumen la responsabilidad de los contenidos y, asimismo, están de acuerdo con la versión definitiva del artículo. Financiación. Los autores declaran no haber recibido financiación. Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Origen y revisión. Se ha realizado por encargo, la revisión ha sido externa y por pares. Responsabilidades éticas. Protección de personas y animales: Los autores declaran que los procedimientos seguidos están conforme a las normas éticas de la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad: Los autores declaran que han seguido los protocolos establecidos por sus respectivos centros para acceder a los datos de las historias clínicas para poder realizar este tipo de publicación con el objeto de realizar una investigación/divulgación para la comunidad. Privacidad: Los autores declaran que no aparecen datos de los pacientes en este artículo.

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∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: cotleon@gmail.com (A. León Garrigosa).

 

https://doi.org/10.33155/j.ramd.2019.06.006

Consejerı́a de Educación y Deporte de la Junta de Andalucı́a. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)